2) только легочно-плевральный и кардиогенный
3) легочно-плевральный и кардиогенный, абдоминальный и церебральный (+)
4) бронхоспастический и коронарный
Тромбоэмболия лёгочной артерии вызывает внезапную обструкцию лёгочного сосудистого русла, повышение лёгочного сосудистого сопротивления и острую перегрузку правого желудочка. Уменьшение наполнения левых отделов сердца приводит к снижению сердечного выброса, а нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения — к гипоксемии. Поэтому клиническая картина может формироваться несколькими синдромами, отражающими поражение дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной и абдоминальной систем.
К типичным относят лёгочно-плевральный синдром с внезапной одышкой, тахипноэ, болью в грудной клетке, кровохарканьем и иногда шумом трения плевры; кардиогенный синдром — с тахикардией, гипотонией, набуханием шейных вен, акцентом II тона над лёгочной артерией и признаками острой правожелудочковой недостаточности. Абдоминальный синдром обусловлен ишемией или венозным застоем в печени, раздражением диафрагмальной плевры и проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье, тошнотой, рвотой. Церебральный синдром возникает при выраженном снижении сердечного выброса и гипоксемии и включает обморок, головокружение, возбуждение, судороги или нарушение сознания.
Таким образом, отмеченное сочетание правильно отражает основные клинические варианты ТЭЛА по классификации Савельева—Яблокова. Отсутствие специфических симптомов в отдельных случаях не исключает диагноз: решающее значение имеют оценка клинической вероятности, выявление перегрузки правого желудочка и визуализация тромба.
| Синдром | Основной механизм | Наиболее характерные проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Лёгочно-плевральный | Обструкция ветвей лёгочной артерии, гипоксемия, инфаркт лёгкого и реактивный плеврит | Внезапная одышка, тахипноэ, плевральная боль, кашель, кровохарканье | Гипоксемия, несоответствие вентиляции и перфузии, субплевральный инфаркт по данным КТ |
| Кардиогенный | Острая перегрузка и дилатация правого желудочка, снижение наполнения левых отделов сердца | Тахикардия, артериальная гипотония, синкопе, набухание шейных вен, признаки острой правожелудочковой недостаточности | ЭхоКГ-признаки дисфункции правого желудочка; КТ-ангиография подтверждает обструкцию |
| Абдоминальный | Застой в большом круге кровообращения, ишемия печени, раздражение диафрагмальной плевры | Боль в правом подреберье или эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота | Требует дифференциации с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости |
| Церебральный | Снижение мозговой перфузии вследствие малого сердечного выброса и гипоксемии | Обморок, головокружение, спутанность сознания, возбуждение, судороги | Исключение инсульта, эпилепсии и метаболических причин при одновременной оценке гемодинамики и газов крови |
| Почечные проявления | Системная гипоперфузия и функциональное снижение почечного кровотока при тяжёлой ТЭЛА | Олигурия, транзиторная протеинурия, ухудшение функции почек | Оцениваются диурез, креатинин и признаки шока; проявления не являются специфичными |
| Лихорадочная реакция | Асептическое воспаление в зоне инфаркта лёгкого или резорбции тромботических масс | Субфебрилитет или умеренная лихорадка, иногда с лейкоцитозом | Необходима дифференциация с пневмонией, инфекционным эндокардитом и сепсисом |
Тяжесть ТЭЛА определяют прежде всего по гемодинамическому статусу и наличию дисфункции правого желудочка, а не по одному клиническому синдрому. При подозрении на заболевание используют шкалы клинической вероятности, D-димер у пациентов с невысокой вероятностью и КТ-ангиопульмонографию при показаниях. При нестабильной гемодинамике необходимы немедленная поддержка кровообращения и оценка показаний к реперфузионной терапии, включая системный тромболизис или хирургическое удаление эмбола.