2) Расхождением швов
3) Плевроторакального свища (+)
4) Остеомиелита ребер
Наиболее опасным осложнением нагноения торакотомной раны является формирование плевроторакального свища — патологического сообщения между инфицированной раной и плевральной полостью. При распространении воспаления через межрёберные мышцы и париетальную плевру инфекция проникает в обычно стерильное плевральное пространство, что приводит к эмпиеме, пиопневмотораксу, нарушению расправления лёгкого и риску генерализации инфекции.
Характерными признаками служат длительное или усиливающееся отделяемое из раны, появление пузырьков воздуха в гнойном экссудате, усиление отделяемого при кашле и дыхательных движениях, лихорадка, одышка и боль в грудной клетке. Диагноз подтверждают компьютерной томографией органов грудной клетки: выявляют свищевой ход, остаточную плевральную полость с жидкостью и газом, утолщение плевры, коллапс или неполное расправление лёгкого. При необходимости выполняют фистулографию; наличие сообщения бронха со свищевым ходом указывает на сочетанный бронхоплевральный свищ.
Лечение основано на принципах контроля источника инфекции: широкая антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам посева, полноценное дренирование раны и плевральной полости, хирургическая санация и удаление нежизнеспособных тканей. Отрицательное давление на рану может применяться после адекватного дренирования и исключения неконтролируемого сообщения с бронхиальным деревом. Закрытие свища и реконструктивные вмешательства выполняют после подавления активного воспаления и обеспечения полноценного расправления лёгкого.
| Осложнение | Патогенетическая основа | Ключевые клинические признаки | Основные методы подтверждения | Наиболее опасное последствие |
|---|---|---|---|---|
| Плевроторакальный свищ | Сообщение инфицированной торакотомной раны с плевральной полостью через дефект межрёберных тканей и париетальной плевры | Постоянное гнойное отделяемое, выделение воздуха, усиление дренажа при кашле и дыхании | КТ грудной клетки, фистулография, исследование отделяемого и бактериологический посев | Эмпиема, пиопневмоторакс, несостоятельность лёгкого, сепсис |
| Гнойный медиастинит | Распространение инфекции в клетчатку средостения; более типичен при вмешательствах через стернотомный или центральный доступ | Тяжёлая интоксикация, загрудинная боль, лихорадка, тахикардия, прогрессирование дыхательной недостаточности | КТ с контрастированием: инфильтрация средостения, жидкость, газовые включения, абсцедирование | Медиастинальный абсцесс, септический шок, поражение крупных сосудов |
| Расхождение швов | Недостаточная прочность тканей вследствие инфекции, ишемии, кашля или повышенной нагрузки на рану | Разведение краёв раны, болезненность, серозно-гнойное отделяемое; сообщение с плеврой может отсутствовать | Осмотр раны, зондирование по показаниям, УЗИ или КТ при подозрении на глубокое распространение | Углубление инфекции и вторичное формирование плевроторакального свища |
| Остеомиелит рёбер | Инфекционное поражение костной ткани и надкостницы в зоне пересечения или ретракции ребра | Локальная болезненность, длительно незаживающая рана, плотные инфильтрированные края, иногда секвестрация | КТ костных структур, МРТ, рентгенологические признаки деструкции; посев костного материала | Хронизация инфекции, свищевой ход, необходимость резекции поражённого ребра |
| Эмпиема плевры без наружного свища | Скопление гноя в плевральной полости без сообщения с кожной раной | Лихорадка, интоксикация, одышка, боль, ослабление дыхания на стороне операции | КТ или УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с гнойным экссудатом | Сепсис, плевральные шварты, фиброторакс и ограничение вентиляции |
| Бронхоплевральный свищ | Сообщение бронха с плевральной полостью, иногда сочетающееся с наружным плевроторакальным свищом | Стойкая утечка воздуха по дренажу, кашель, подкожная эмфизема, невозможность расправления лёгкого | КТ, бронхоскопия, оценка продолжающейся воздушной утечки | Тяжёлая эмпиема, дыхательная недостаточность и хронический пиопневмоторакс |
Опасность плевроторакального свища определяется не только дефектом послеоперационной раны, а постоянным инфицированием плевральной полости извне. Наличие воздуха в отделяемом требует исключить бронхиальное происхождение свища и оценить эффективность дренирования. Простое ушивание кожи без санации плевры способствует рецидиву и может привести к закрытию гнойной полости. Прогноз улучшается при раннем выявлении сообщения, адекватном оттоке содержимого и поэтапном хирургическом лечении.