2) средостения (+)
3) шеи
4) спинного мозга
Наиболее часто травма диафрагмального нерва возникает при операциях на органах средостения, прежде всего при кардиохирургических вмешательствах, операциях на перикарде, тимусе, крупных сосудах и лимфатических структурах. Диафрагмальный нерв формируется из передних ветвей C3–C5, проходит по передней поверхности лестничной мышцы, затем спускается в грудную полость по боковой поверхности средостения и непосредственно прилежит к перикарду. Поэтому его легко повредить при рассечении тканей, тракции, электрокоагуляции или воздействии местной ишемии и охлаждения.
Повреждение нерва вызывает парез или паралич соответствующей половины диафрагмы. При одностороннем поражении возможны одышка при физической нагрузке, ортопноэ, снижение жизненной ёмкости лёгких и высокое положение купола диафрагмы на рентгенограмме; при пробе нюхания или ультразвуковом исследовании выявляется парадоксальное движение купола вверх на вдохе. Двустороннее поражение протекает тяжелее и может привести к выраженной рестриктивной дыхательной недостаточности, особенно в положении лёжа.
| Параметр | Характеристика |
|---|---|
| Наиболее уязвимая зона | Средостение, где нерв проходит по перикарду и рядом с крупными сосудистыми структурами. |
| Типичные операции | Кардиохирургические вмешательства, операции на перикарде, тимусе, аорте, верхней полой вене и других органах средостения. |
| Механизм поражения | Прямое пересечение, тракционная травма, термическое повреждение при коагуляции, компрессия или ишемия нерва. |
| Основной клинический признак | Одышка, усиливающаяся в положении лёжа; при одностороннем поражении симптомы могут быть минимальными. |
| Рентгенологический признак | Высокое положение купола диафрагмы на стороне поражения, иногда с базальными ателектазами. |
| Подтверждение диагноза | Ультразвуковая оценка экскурсии диафрагмы, рентгеноскопическая проба нюхания , исследование функции внешнего дыхания. |
| Тактика лечения | Наблюдение и дыхательная реабилитация при компенсированном одностороннем парезе; при стойкой выраженной симптоматике рассматривают пликацию диафрагмы, при двустороннем поражении — респираторную поддержку. |
Операции на шее также могут сопровождаться повреждением диафрагмального нерва, однако при них риск обычно ниже и связан преимущественно с вмешательствами в нижних отделах шеи и надключичной области. После операций на средостении контроль положения и подвижности куполов диафрагмы позволяет своевременно выявить осложнение. Восстановление функции возможно при нейропраксии, но при полном пересечении нерва паралич обычно сохраняется.