2) цитомегаловирусом
3) легионеллой
4) пневмоцистой (+)
Наиболее частым оппортунистическим поражением лёгких при ВИЧ-инфекции и СПИДе классически считается пневмоцистная пневмония, вызываемая Pneumocystis jirovecii — атипичным грибом. Риск существенно возрастает при снижении числа CD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл, поскольку нарушается клеточный иммунитет и способность альвеолярных макрофагов элиминировать возбудитель. В альвеолах развивается диффузное воспаление с образованием пенистого белкового экссудата и нарушением диффузии кислорода.
Заболевание обычно начинается подостро: появляются лихорадка, сухой кашель, прогрессирующая одышка и гипоксемия. На рентгенограмме и особенно при компьютерной томографии выявляются двусторонние диффузные интерстициальные изменения по типу матового стекла ; очаговая инфильтрация и плевральный выпот нехарактерны. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже с помощью иммунофлуоресценции, окраски либо ПЦР; повышение уровня β-D-глюкана поддерживает диагноз, но не является специфичным.
Препаратом выбора служит ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), обычно курсом 21 день. При выраженной гипоксемии дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды, что уменьшает воспалительное повреждение лёгких и риск дыхательной недостаточности. Профилактику ко-тримоксазолом проводят пациентам с выраженной иммуносупрессией, прежде всего при CD4 менее 200 клеток/мкл, одновременно обеспечивая эффективную антиретровирусную терапию.
| Поражение лёгких | Типичный уровень CD4 | Клинические и лучевые признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Пневмоцистная пневмония | <200 клеток/мкл | Подострая одышка, сухой кашель, гипоксемия; двустороннее матовое стекло | ПЦР или иммунофлуоресценция P. jirovecii в мокроте/БАЛ; лечение ко-тримоксазолом |
| Бактериальная пневмония | Возможна при любом снижении иммунитета | Острое начало, продуктивный кашель, лобарная или очаговая консолидация, нередко плевральный выпот | Посев крови и мокроты, микробиологическое исследование; антибактериальная терапия |
| Туберкулёз | Любой уровень CD4; при глубокой иммуносупрессии признаки могут быть атипичными | Лихорадка, ночные поты, похудание; инфильтраты, лимфаденопатия, диссеминация | Микроскопия, ПЦР и посев мокроты на M. tuberculosis |
| Цитомегаловирусная пневмония | Обычно <50 клеток/мкл | Тяжёлая гипоксемия, диффузные инфильтраты; часто сочетается с ретинитом или другими проявлениями ЦМВ | ПЦР в БАЛ оценивают вместе с клиникой; обнаружение вируса само по себе не всегда означает пневмонию |
| Кандидоз лёгких | При выраженной иммуносупрессии | Первичное поражение лёгких встречается редко; Candida в мокроте чаще отражает колонизацию ротоглотки | Требуется доказательство инвазивного поражения, обычно по материалу БАЛ или биопсии |
| Легионеллёз | Не имеет специфического порога CD4 | Острая тяжёлая пневмония, высокая лихорадка, возможны диарея, гипонатриемия и спутанность сознания | Антиген в моче, ПЦР или посев; макролид либо респираторный фторхинолон |
Пневмоцистная пневмония должна рассматриваться при любой подострой гипоксемической дыхательной недостаточности у пациента с выраженным иммунодефицитом. Нормальная или почти нормальная рентгенограмма на ранней стадии не исключает заболевание, поэтому при высокой клинической вероятности необходима компьютерная томография. Отсутствие возбудителя в мокроте не исключает диагноз при низкой чувствительности образца, и в таких случаях предпочтителен бронхоальвеолярный лаваж. Своевременное начало специфической терапии и антиретровирусного лечения существенно снижает летальность.