2) пульмонэктомия
3) активный дренаж плевральной полости
4) ранняя декортикация (+)
При длительном нерасправлении легкого эмпиема переходит из экссудативной и фибринозно-гнойной стадии в организующуюся: на висцеральной и париетальной плевре формируется плотная фиброзная оболочка, или плевральный панцирь . Она механически ограничивает расправление легочной ткани, поддерживает остаточную полость и способствует формированию рестриктивной дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным методом в этой ситуации является ранняя декортикация — удаление фиброзных наложений с висцеральной плевры с восстановлением эластичности и объема легкого.
Показаниями служат сохраняющееся коллабирование легкого после адекватного дренирования, наличие утолщенной плевры и осумкованных полостей по данным компьютерной томографии, постоянное отделяемое по дренажу, воздушная утечка и признаки неполного расправления на рентгенограммах. Одна только пункция с антибиотиками не устраняет фиброзный панцирь, а активный дренаж удаляет гной, но не ликвидирует сформировавшуюся механическую причину ограничения легкого. Пульмонэктомия является чрезмерно травматичным вмешательством и рассматривается лишь при необратимом разрушении легкого или иных исключительных показаниях.
| Стадия эмпиемы или лечебный подход | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Экссудативная стадия | Свободный жидкий выпот, тонкая плевра, легкое обычно расправляется | Антибактериальная терапия и адекватное дренирование |
| Фибринозно-гнойная стадия | Фибриновые перегородки, осумкования, гнойный экссудат, сохраняющаяся интоксикация | Дренирование, санация, антибиотики; при неэффективности — раннее хирургическое лечение |
| Организующаяся стадия | Толстая фиброзная капсула, панцирь плевры, стойкое нерасправление легкого | Декортикация, преимущественно видеоассистированная или открытая по показаниям |
| Пункция с введением антибиотиков | Удаляет ограниченный объем экссудата, не устраняет плотные плевральные сращения | Допустима как диагностическая или временная мера, но недостаточна при организованной эмпиеме |
| Активный дренаж | Обеспечивает эвакуацию гноя и расправление легкого только при сохраненной его эластичности | Метод выбора на ранних этапах; при сформировавшемся панцире требуется декортикация |
| Декортикация | Удаление фиброзной оболочки с освобождением висцеральной плевры | Восстанавливает расправление легкого, уменьшает остаточную полость и устраняет рестрикцию |
| Пульмонэктомия | Удаление всего легкого с высокой операционной травматичностью | Не применяется рутинно; возможна только при необратимом разрушении легкого или тяжелых осложнениях |
Успех декортикации зависит от жизнеспособности легочной ткани и своевременного устранения фиброзных изменений. Операцию проводят на фоне системной антибактериальной терапии и после коррекции дыхательной и гемодинамической недостаточности. После освобождения легкого необходимы полноценное дренирование плевральной полости и активная дыхательная реабилитация. Чем дольше сохраняется организованная эмпиема, тем плотнее плевральные сращения и тем выше риск стойкой рестрикции и хронической плевральной полости.