2) лечебная бронхоскопия (+)
3) микротрахеостома
4) дренирование плевральной полости
Наиболее эффективна лечебная бронхоскопия, поскольку после нижней лобэктомии ателектаз оставшихся сегментов верхней доли чаще обусловлен обтурацией бронхов вязкой мокротой, слизисто-кровяными массами или отёком слизистой. Эндоскопическое исследование позволяет непосредственно оценить проходимость бронхов, удалить обтурирующий материал, выполнить санацию и промывание бронхиального дерева, а при необходимости — аспирацию секрета и восстановление вентиляции ателектазированных сегментов.
Показаниями служат нарастание одышки и гипоксемии, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, уменьшение объёма соответствующего отдела лёгкого по рентгенографии или КТ, смещение междолевых щелей и признаки бронхиальной обструкции. Важное значение имеет дифференциация слизистой пробки от перегиба бронха или заворота лёгочной доли: при последних бронхоскопия также является важным диагностическим этапом, но при подтверждённом завороте требуется неотложная хирургическая коррекция.
Плевральная пункция и дренирование плевральной полости эффективны при значительном выпоте, гемотораксе или пневмотораксе, но не устраняют внутрибронхиальную причину коллапса. Микротрахеостома обеспечивает доступ к трахеобронхиальному дереву, однако уступает бронхоскопии по возможностям визуальной диагностики и полноценной санации. Поэтому при раннем послеоперационном ателектазе, связанном с нарушением проходимости бронхов, лечебная бронхоскопия является методом выбора.
| Возможная причина | Основные признаки | Роль бронхоскопии | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Слизистая или слизисто-кровяная пробка | Острое ухудшение вентиляции, гипоксемия, локальное уменьшение объёма лёгкого | Выявление и удаление обтурата, санация бронхов | Лечебная бронхоскопия, последующая дыхательная физиотерапия |
| Послеоперационный отёк слизистой | Сужение просвета бронха, ослабление дыхания, сегментарный или долевой ателектаз | Оценка степени стеноза и проходимости дистальных отделов | Санация, увлажнение дыхательных путей, респираторная поддержка |
| Перегиб или деформация бронха после смещения оставшейся ткани | Стойкий ателектаз, отсутствие эффекта от откашливания и физиотерапии | Определение уровня и характера механической обструкции | Эндоскопическая оценка с решением вопроса о хирургической коррекции |
| Заворот оставшейся доли | Внезапная тяжёлая гипоксемия, тахикардия, кровохарканье, быстрое ухудшение состояния | Возможна картина резкого сужения или обрыва бронха | Неотложная хирургическая ревизия и устранение заворота |
| Плевральный выпот или гемоторакс | Притупление перкуторного звука, жидкость на УЗИ или рентгенограмме, компрессионный ателектаз | Не устраняет внешнее сдавление лёгкого | Плевральная пункция или дренирование по показаниям |
| Пневмоторакс | Острая одышка, отсутствие дыхания, гиперлюцентность и отсутствие лёгочного рисунка на снимке | Не является основным методом лечения | Дренирование плевральной полости |
Эффективность бронхоскопии определяется своевременным восстановлением проходимости бронхов до формирования стойких воспалительных и ишемических изменений. После санации необходимы адекватное обезболивание, ранняя активизация, дыхательная гимнастика и контрольная визуализация лёгких. При сохранении ателектаза следует исключать бронхиальный перегиб, заворот, анастомотическую или рубцовую обструкцию. Динамика газообмена и расправление лёгочной ткани служат основными критериями результата лечения.