2) лаков
3) неорганических кислот
4) щелочей (+)
Щелочные вещества вызывают колликвационный (лиquефакционный) некроз: омыление жиров, растворение белков и повреждение сосудов приводят к тромбозу микроциркуляторного русла. В отличие от плотного струпа при кислотном ожоге, при действии щелочи защитный барьер формируется плохо, поэтому повреждение распространяется в подслизистый и мышечный слои пищевода, иногда достигая всей его стенки. Этим объясняется высокий риск некроза, перфорации, медиастинита и последующего рубцового стеноза. Кислоты чаще вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа и преимущественным поражением желудка, однако тяжесть травмы в обоих случаях зависит от концентрации, количества вещества, времени контакта и наличия пищевых масс.
Типичные проявления химического ожога включают боль в ротоглотке и за грудиной, дисфагию, одинофагию, слюнотечение, рвоту и осиплость; при поражении дыхательных путей возможны стридор и дыхательная недостаточность. Отсутствие видимых ожогов во рту не исключает глубокого поражения пищевода. После стабилизации дыхательных путей и гемодинамики основным методом оценки служит эзофагогастродуоденоскопия, обычно выполняемая в первые 6–24 часа; глубину повреждения описывают, в частности, по классификации Zargar. При подозрении на трансмуральный некроз или перфорацию необходима КТ грудной клетки и брюшной полости с водорастворимым контрастированием.
| Ситуация или степень поражения | Механизм и характер повреждения | Диагностическое и тактическое значение |
|---|---|---|
| Щелочи | Колликвационный некроз, омыление жиров, глубокое проникновение в стенку пищевода | Наиболее высока вероятность обширного поражения пищевода, позднего стеноза и перфорации |
| Неорганические кислоты | Коагуляционный некроз с образованием струпа; часто выражен ожог желудка | Повреждение пищевода также возможно, особенно при высокой концентрации и длительном контакте |
| Суррогаты алкоголя | Преимущественно системная токсичность метанола, этиленгликоля и примесей; выраженный каустический ожог не является типичным | Требуется оценка метаболического ацидоза, осмолярного и анионного промежутков, функции почек и зрения |
| Лаки и растворители | Раздражающее, токсическое и аспирационное действие; глубина ожога зависит от состава | Особое внимание уделяют поражению дыхательных путей, центральной нервной системы и риску химического пневмонита |
| Zargar 0–1 | Нормальная слизистая либо отек и гиперемия без язв | Обычно низкий риск тяжелых осложнений; решение о раннем возобновлении питания принимают после клинической оценки |
| Zargar 2a–2b | Поверхностные или глубокие язвы, при 2b — циркулярное поражение | Возрастает риск рубцовой стриктуры; необходимы наблюдение и планирование нутритивной поддержки |
| Zargar 3a–4 | Очаговый или распространенный некроз, при 4-й степени — перфорация | Показаны КТ, оценка медиастинума и брюшной полости, раннее привлечение торакального и абдоминального хирурга |
При подозрении на каустический ожог нельзя вызывать рвоту, пытаться нейтрализовать вещество или выполнять слепое зондирование пищевода, поскольку это увеличивает риск повторного повреждения и перфорации. Лечение начинают с обеспечения проходимости дыхательных путей, внутривенной инфузии, обезболивания и отказа от приема пищи до определения глубины травмы; антибиотики и хирургическая санация необходимы при перфорации, медиастините или инфицированном некрозе. Рубцовые стриктуры чаще формируются через несколько недель и требуют эндоскопического наблюдения и, при необходимости, поэтапного бужирования или дилатации.