2) торакотомия (передняя, переднебоковая) (+)
3) стернотомия по Рену
4) стернотомия по Милтону
Наименее часто применяют переднюю или переднебоковую торакотомию. Внутригрудной зоб обычно представляет собой продолжение щитовидной железы через верхнюю апертуру грудной клетки, поэтому основным является шейный доступ, позволяющий контролировать сосудистую ножку, возвратный гортанный нерв и околощитовидные железы. Даже при значительном загрудинном распространении железу нередко удаётся мобилизовать и удалить через шейный разрез.
При глубоком расположении нижнего полюса, его фиксации в средостении, распространении к дуге аорты или за неё, а также при подозрении на инвазию применяют различные варианты стернотомии, в том числе описанные в вопросе. Стернотомия обеспечивает прямой доступ к переднему средостению и крупным сосудам, сохраняя возможность сочетать её с шейным этапом. Решение об экстрацервикальном доступе принимают преимущественно по данным компьютерной томографии с контрастированием.
Торакотомия требуется лишь в отдельных ситуациях: при эктопированной ткани щитовидной железы, преимущественно заднем или боковом расположении образования, невозможности безопасно вывести его через шейный разрез, а также при прорастании в лёгкое, плевру или пищевод. Для типичного переднего загрудинного зоба она избыточна и более травматична: сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом, большей дыхательной недостаточностью и риском осложнений со стороны грудной стенки. Поэтому среди перечисленных доступов именно торакотомический является наиболее редко используемым.
| Доступ | Основная область применения | Клиническое значение и ограничения |
|---|---|---|
| Шейный, надгрудинный | Большинство ретростернальных зобов с сохранённой связью с шейной частью железы | Наименее травматичен; обеспечивает контроль возвратного гортанного нерва и околощитовидных желёз |
| Стернотомия по Рену | Глубокое загрудинное распространение, когда шейного доступа недостаточно | Расширяет обзор переднего средостения и крупных сосудов; обычно выполняется как дополнительный этап |
| Стернотомия по Милтону | Объёмные или фиксированные образования с распространением в нижние отделы переднего средостения | Позволяет безопасно контролировать медиастинальный компонент без полноценного бокового вскрытия грудной клетки |
| Передняя или переднебоковая торакотомия | Редкие случаи заднего, латерального или эктопированного внутригрудного зоба, а также инвазивный процесс | Даёт доступ к боковым отделам грудной клетки, но отличается большей травматичностью и не является стандартным методом |
| Комбинированный шейно-стернотомический доступ | Гигантские образования, нижний полюс которых невозможно безопасно вывести через шейный разрез | Сочетает контроль шейных структур с полноценной визуализацией средостения |
| Критерии КТ в пользу экстрацервикального доступа | Расположение ниже дуги аорты, преимущественно заднее средостение, отсутствие возможности мобилизации вверх, инвазия окружающих органов | Не существует единственного абсолютного критерия; оценивают уровень, направление роста, отношение к трахее, пищеводу и магистральным сосудам |
Выбор доступа определяется не только размером зоба, но и его анатомической связью с шейной частью щитовидной железы и структурами средостения. Принципиально важно избегать грубого вытягивания образования через шейную рану, поскольку это повышает риск повреждения сосудов, трахеи и возвратного гортанного нерва. При подозрении на злокачественный процесс план операции расширяют с учётом возможной резекции соседних органов.