2) неосложненном парапневмоническом экссудативном плеврите
3) эмпиеме плевры (+)
4) осложненном парапневмоническом экссудативном плеврите
Эмпиема плевры — это инфицированное скопление гнойного содержимого в плевральной полости, возникающее чаще всего как осложнение пневмонии, операции или травмы. Наличие гноя при пункции, положительная окраска по Граму или рост микроорганизмов в посеве являются прямыми признаками плевральной инфекции и показанием к санации плевральной полости. Одной антибактериальной терапии при сформировавшейся эмпиеме обычно недостаточно, поскольку густой гной, фибриновые перемычки и осумкованные полости препятствуют полноценному дренированию и проникновению антибиотиков.
Лечение включает системную антибактериальную терапию и установку дренажа под контролем визуализации с активной эвакуацией содержимого. При многокамерном или организующемся процессе могут потребоваться внутриплевральная терапия комбинацией тканевого активатора плазминогена и ДНКазы, видеоторакоскопическая санация, декортикация или другие хирургические методы. Транссудат требует лечения основного заболевания, а не обязательного дренирования; при неосложненном парапневмоническом выпоте обычно достаточно антибактериальной терапии и наблюдения.
Осложненный парапневмонический выпот также часто требует дренирования, особенно при низком pH, снижении уровня глюкозы, высоком содержании лактатдегидрогеназы, наличии бактерий или осумковании. Однако эмпиема представляет уже сформировавшуюся гнойную инфекцию и является наиболее однозначным показанием к обязательной дренажной санации плевральной полости.
| Состояние | Характеристика плевральной жидкости | Ключевые критерии | Тактика |
|---|---|---|---|
| Транссудат | Прозрачная жидкость, обусловленная системным нарушением гидростатического или онкотического давления | Сердечная недостаточность, цирроз, гипоальбуминемия; критерии Лайта не выполняются | Лечение основной причины; рутинное дренирование не показано |
| Неосложненный парапневмонический выпот | Свободная, обычно стерильная экссудативная жидкость | pH обычно > 7,20, отсутствие бактерий, гноя и выраженных перегородок | Антибиотики и наблюдение; пункция или дренирование — по клинической ситуации |
| Осложненный парапневмонический выпот | Инфицированный экссудат без явного гноя либо с началом фибриновой организации | pH ≤ 7,20, низкая глюкоза, высокий ЛДГ, положительная микроскопия или осумкование | Как правило, требуется дренирование в сочетании с антибиотиками |
| Эмпиема плевры | Гнойное, мутное или резко воспалительное содержимое | Визуально гной, положительный посев или выявление микроорганизмов; возможны септы и локуляции | Обязательное дренирование и антибактериальная терапия; при неэффективности — хирургическая санация |
| Фибринопурулентная стадия | Густой экссудат с отложением фибрина и формированием перемычек | Множественные осумкованные полости, ограниченная эвакуация жидкости | Дренирование; при септировании возможны внутриплевральные препараты или ВАТС |
| Организующаяся эмпиема | Плотные фиброзные наложения и утолщенная плевра | Заключенная легочная ткань, рестрикция вентиляции, сохранение полости инфекции | Рассматривается декортикация или иной хирургический способ санации |
Дренаж при эмпиеме должен обеспечивать адекватный отток из всех инфицированных полостей, поэтому при осумкованном процессе одного дренажа иногда недостаточно. Эффективность лечения оценивают по клинической динамике, объему отделяемого, лабораторным показателям и данным ультразвукового или компьютерно-томографического контроля. Сохранение лихорадки, интоксикации и остаточных полостей указывает на необходимость коррекции дренирования или перехода к хирургической тактике.