2) карциноме пищевода
3) ахалазии пищевода и кардиоспазме (+)
4) диафрагмальной грыже
Эзофагомиокардиотомия, или миотомия Геллера, показана прежде всего при ахалазии пищевода — хроническом нарушении моторики, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется при глотании, а перистальтика тела пищевода постепенно утрачивается. Исторически это состояние также называли кардиоспазмом. Рассечение циркулярных мышечных волокон в области кардии и дистального отдела пищевода устраняет функциональную обструкцию, снижает сопротивление пассажу пищи и уменьшает дисфагию, регургитацию и застой содержимого.
Диагноз подтверждают высокорезолюционной манометрией: выявляют повышенное интегральное давление расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие нормальной перистальтики; по Чикагской классификации выделяют типы I, II и III. Рентгенологически характерен симптом птичьего клюва с расширением пищевода, однако до операции необходима эндоскопия для исключения опухолевой обструкции и псевдоахалазии. Современная миотомия обычно выполняется лапароскопически с частичной фундопликацией для профилактики послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса; альтернативой является эндоскопическая пероральная миотомия (POEM).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие диафрагмальные грыжи сами по себе не являются показанием к эзофагомиокардиотомии, поскольку их механизм связан с анатомическим смещением органов, а не с нарушением расслабления кардии. При карциноме пищевода требуется онкологическое лечение, а миотомия может быть опасна и не устраняет опухолевую обструкцию.
| Состояние или вариант | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Ахалазия I типа | Выраженная ахалазия нижнего пищеводного сфинктера и практически полное отсутствие сокращений пищевода | Высокое давление расслабления сфинктера, отсутствие перистальтики; равномерное расширение пищевода | Миотомия Геллера или POEM при клинически значимой дисфагии |
| Ахалазия II типа | Нарушение расслабления сфинктера с одновременными прессорными сокращениями пищевода | При манометрии — повышенное давление сфинктера и панэзофагеальная прессионизация | Эзофагомиокардиотомия, POEM или пневматическая дилатация |
| Ахалазия III типа | Спастическая форма с преждевременными сокращениями дистального отдела пищевода | Нарушение расслабления сфинктера и спастические сокращения; нередко выраженная загрудинная боль | Часто предпочтительна более протяжённая миотомия, особенно методом POEM |
| Псевдоахалазия при карциноме | Механическая инфильтрация или сдавление зоны кардии | Эндоскопическая опухоль, асимметричное сужение, быстрое похудение, позднее начало симптомов; требуется биопсия | Онкологическое обследование и лечение, а не изолированная миотомия |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы | Данные эндоскопии и рентгенологического исследования; может сочетаться с рефлюксом | Антирефлюксная или грыжесечение с пластикой диафрагмы по показаниям |
| Диффузный спазм пищевода | Нарушение координации перистальтики при сохранённом или менее выраженно нарушенном расслаблении сфинктера | Преждевременные сокращения при манометрии, без типичной картины ахалазии | Тактика индивидуальна; протяжённая миотомия возможна только у отобранных пациентов |
Таким образом, ключевым показанием является подтверждённая ахалазия с клинически значимым нарушением прохождения пищи. Операция воздействует непосредственно на патологически нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, но не восстанавливает утраченную перистальтику пищевода. Выбор между миотомией Геллера, POEM и пневматической дилатацией зависит от типа ахалазии, анатомии, возраста, сопутствующих заболеваний и опыта центра. После вмешательства необходимо наблюдение за симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и состоянием пищевода.