2) гипогликемическая кома
3) верхний парапарез
4) микседематозная кома
Тиреотоксический криз — наиболее опасное острое осложнение токсического диффузного или многоузлового зоба, возникающее при внезапной декомпенсации тиреотоксикоза. Избыток тиреоидных гормонов повышает чувствительность тканей к катехоламинам, усиливает основной обмен, термогенез, сердечный выброс и потребность миокарда в кислороде. В результате развиваются гипертермия, выраженная тахикардия, аритмии, сердечная недостаточность и поражение центральной нервной системы вплоть до делирия, сопора или комы.
Провоцировать криз могут инфекция, операция, травма, роды, йодная нагрузка, резкая отмена тиреостатиков и тяжелое соматическое заболевание. Диагноз устанавливают преимущественно клинически: характерны высокая температура, тахикардия обычно не менее 130 в минуту, возбуждение или нарушение сознания, диспепсические явления, желтуха, декомпенсация сердечной недостаточности. Тиреотропный гормон обычно подавлен, свободные Т4 и Т3 повышены, однако концентрация гормонов не всегда отражает тяжесть состояния и сама по себе не подтверждает криз.
Для ориентировочной оценки используют шкалу Burch–Wartofsky: сумма 45 баллов и более делает тиреотоксический криз весьма вероятным, а 25–44 балла соответствуют угрожающему состоянию. Лечение начинают немедленно в отделении реанимации: назначают тиреостатик, затем препараты йода, глюкокортикостероиды, осторожную β-адреноблокаду, проводят охлаждение и инфузионную терапию, одновременно устраняя провоцирующий фактор. Гипогликемическая и микседематозная кома имеют иные механизмы, а верхний парапарез не относится к типичным осложнениям тиреотоксикоза.
| Критерий | Признаки при тиреотоксическом кризе | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Температура и обмен | Гипертермия, выраженная потливость, обезвоживание, гиперметаболизм | Отличает криз от большинства вариантов неосложнённого тиреотоксикоза |
| Сердечно-сосудистая система | Тахикардия, фибрилляция предсердий, лабильное артериальное давление, острая сердечная недостаточность | Тяжёлое поражение сердца является одним из основных критериев декомпенсации |
| Центральная нервная система | Возбуждение, тревога, делирий, психоз, нарушение сознания, судороги или кома | Нейропсихические нарушения особенно характерны для клинически выраженного криза |
| Желудочно-кишечные и печёночные проявления | Тошнота, рвота, диарея, боль в животе, желтуха, цитолиз | Свидетельствуют о системной декомпенсации и учитываются в диагностических шкалах |
| Гормональный профиль | Подавленный ТТГ и повышенные свободные Т4 и/или Т3 | Подтверждает тиреотоксикоз, но не определяет тяжесть криза без клинической оценки |
| Шкала Burch–Wartofsky | 45 баллов и более — высокая вероятность криза; 25–44 балла — угрожающее состояние | Учитываются температура, тахикардия, сердечная недостаточность, нарушения ЦНС, ЖКТ и провоцирующее событие |
| Критерии Японской тиреоидной ассоциации | Тиреотоксикоз в сочетании с поражением ЦНС и системными проявлениями; возможен вариант без ЦНС при наличии нескольких тяжёлых признаков | Используются для подтверждения TS1 или TS2 при комплексной клинической оценке |
Состояние требует лечения до получения всех лабораторных результатов, поскольку промедление повышает риск шока, отёка лёгких, полиорганной недостаточности и смерти. При хирургических вмешательствах у пациента с токсическим зобом важно предварительно достичь эутиреоза и контролировать сердечный ритм. После стабилизации обязательны коррекция тиреотоксикоза и устранение причины его возникновения. Прогноз определяется скоростью распознавания криза и эффективностью терапии сердечно-сосудистых и метаболических осложнений.