2) доудаление легкого после курса лучевой терапии
3) ререзекция легкого
4) ререзекция легкого после курса лучевой терапии
При изолированном внутригрудном рецидиве после ранее выполненной лобэктомии или другой анатомической резекции основным радикальным вмешательством является удаление оставшейся паренхимы поражённого лёгкого — так называемая завершающая (completion) пневмонэктомия — в сочетании с системной медиастинальной лимфодиссекцией. Такой объём необходим, поскольку рецидив нередко распространяется на бронхиальную культю, сосудисто-бронхиальные структуры, соседние отделы лёгкого и регионарные лимфатические узлы; ограниченная резекция не всегда позволяет получить отрицательные края резекции (R0).
Решение об операции принимают только после морфологической верификации рецидива и полноценного рестадирования: выполняют КТ органов грудной клетки, ПЭТ/КТ, бронхоскопию, при необходимости эндобронхиальное ультразвуковое исследование и биопсию лимфатических узлов. Обязательны исключение отдалённых метастазов, оценка функциональной операбельности, включая ОФВ1, диффузионную способность лёгких, газовый состав крови и сердечно-сосудистый риск. Повторная клиновидная или сегментарная резекция возможна лишь у тщательно отобранных пациентов при небольшом периферическом очаге, отсутствии поражения лимфоузлов и достаточном отдалённом функциональном резерве.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Изолированный рецидив в остаточных отделах оперированного лёгкого | Завершающая пневмонэктомия с системной лимфодиссекцией | Позволяет удалить очаг, бронхиальную культю и потенциально поражённые регионарные узлы единым блоком с целью R0-резекции |
| Рецидив с поражением бронхиальной культи или центральных структур | Расширенная анатомическая операция, чаще пневмонэктомия | Локальная ререзекция может быть технически нерадикальной из-за близости сосудов, главного бронха и средостения |
| Небольшой периферический одиночный очаг без лимфаденопатии | Атипичная или анатомическая ререзекция в отдельных случаях | Возможна при благоприятной локализации, морфологической подтверждённости и достаточном функциональном резерве |
| Регионарный рецидив в медиастинальных лимфатических узлах | Операция только в составе комплексного лечения после оценки резектабельности | Необходима оценка распространённости процесса и вероятности достижения R0; изолированное удаление лёгочной ткани недостаточно |
| Отдалённые метастазы или нерезектабельный местный процесс | Системная лекарственная терапия, лучевая или комбинированная паллиативная помощь | Пневмонэктомия не обеспечивает контроля заболевания при диссеминации |
| Высокий риск послеоперационной дыхательной недостаточности | Консервативная или органосберегающая тактика | Пневмонэктомия допустима только при приемлемых кардиореспираторных резервах и обоснованном онкологическом выигрыше |
Лучевая терапия не является обязательным предварительным этапом перед операцией и может повышать риск фиброза, кровотечения, несостоятельности культи и других послеоперационных осложнений. Она применяется по индивидуальным показаниям — при нерезектабельном рецидиве, поражении лимфатических узлов или в составе комбинированного лечения. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее обоснованным считается анатомическое удаление оставшейся части лёгкого с лимфодиссекцией при подтверждённой резектабельности и отсутствии отдалённых метастазов.