2) фибрилляции предсердий
3) типичного трепетания предсердий (+)
4) АВ блокады 3 степени
Катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка является методом выбора при типичном трепетании предсердий, поскольку данный вариант аритмии обычно обусловлен макрореципрокной циркуляцией возбуждения вокруг трикуспидального кольца с обязательным прохождением волны по участку между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном. Наиболее распространен против часовой стрелки направленный контур re-entry, реже встречается вращение по часовой стрелке. На электрокардиограмме выявляются регулярные волны F с частотой предсердий примерно 240–350 в минуту, часто с характерной пилообразной формой в отведениях II, III и aVF; проведение на желудочки может быть 2:1, 3:1 или переменным.
Во время вмешательства линейное воздействие радиочастотной энергией проводят по кавотрикуспидальному перешейку от кольца трехстворчатого клапана до нижней полой вены. Критерием эффективной процедуры служит формирование полного двунаправленного блока проведения через перешеек, то есть невозможность прохождения импульса по линии аблации в обоих направлениях. При типичном трепетании такой подход обеспечивает высокую непосредственную эффективность, обычно более 90–95%, и значительно снижает риск рецидива аритмии.
При фибрилляции предсердий механизм аритмии иной: ведущую роль чаще играют триггеры в устьях легочных вен и множественные волны возбуждения, поэтому стандартной процедурой является изоляция легочных вен, а не аблация кавотрикуспидального перешейка. Желудочковая экстрасистолия требует поиска и устранения эктопического очага в желудочках, тогда как полная атриовентрикулярная блокада является показанием к электрокардиостимуляции. Антитромботическая тактика после аблации трепетания определяется риском инсульта и наличием фибрилляции предсердий, а не только успешностью устранения тахикардии.
| Состояние | Основной механизм | Типичные диагностические признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|---|
| Типичное трепетание предсердий | Макрореципрокный контур вокруг трикуспидального кольца с обязательным участием кавотрикуспидального перешейка | Регулярные волны F, пилообразный ритм в II, III, aVF, частота предсердий около 240–350 в минуту | Линейная аблация кавотрикуспидального перешейка с подтверждением двунаправленного блока |
| Атипичное трепетание предсердий | Макрореципрокная циркуляция вне типичного перешейка, нередко после операций или предшествующей аблации | Атипичная морфология волн F, нестандартная последовательность активации, отсутствие обязательной зависимости от кавотрикуспидального перешейка | Индивидуальное картирование и аблация критического участка контура |
| Фибрилляция предсердий | Быстрая хаотичная предсердная активность с множественными волнами возбуждения | Нерегулярные интервалы RR, отсутствие стабильных волн P, фибрилляторные волны различной амплитуды | Медикаментозная терапия и при показаниях изоляция легочных вен; изолированная аблация перешейка не является основным методом |
| Частая желудочковая экстрасистолия | Эктопический очаг или триггерная активность в миокарде желудочков | Преждевременные широкие комплексы QRS, компенсаторная пауза, моно- или политопность | При симптомной или высокобременной экстрасистолии — картирование и аблация желудочкового очага |
| Атриовентрикулярная блокада III степени | Полное прекращение проведения импульсов из предсердий к желудочкам | АВ-диссоциация, независимые ритмы предсердий и желудочков, брадикардия | Постоянная электрокардиостимуляция; аблация кавотрикуспидального перешейка не устраняет блокаду |
| Контроль результата аблации типичного трепетания | Устранение проведения через созданную линию поражения | Доказательство двунаправленного блока при стимуляции с обеих сторон перешейка | Завершение процедуры после подтверждения устойчивого двунаправленного блока |
Аблация кавотрикуспидального перешейка воздействует непосредственно на анатомически критическую часть контура типичного трепетания. Процедура обычно проводится с использованием трехмерного картирования или стандартных электрофизиологических критериев и имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности. Несмотря на устранение трепетания, у части пациентов в дальнейшем может проявиться фибрилляция предсердий, поэтому требуется клиническое наблюдение. Решение о назначении или продолжении антикоагулянтной терапии принимают с учетом индивидуального риска тромбоэмболий.