2) переливание крови
3) плевральная пункция с последующим дренированием плевральной полости (+)
4) искусственное дыхание, массаж сердца
Напряжённый клапанный пневмоторакс — жизнеугрожающее состояние, при котором воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит на выдохе. Быстрое повышение внутриплеврального давления приводит к коллапсу лёгкого, смещению средостения и сдавлению крупных сосудов, вследствие чего уменьшаются венозный возврат к сердцу и сердечный выброс. Развиваются острая дыхательная недостаточность, гипоксемия и обструктивный шок.
Плевральная пункция в данной ситуации выполняется как экстренная декомпрессия: введение иглы или катетера в плевральную полость устраняет избыточное давление и временно стабилизирует состояние. После этого обязательно проводят дренирование плевральной полости по стандартной методике с подключением к водяному затвору или активной аспирации, поскольку пункция сама по себе не обеспечивает постоянного удаления воздуха. При выраженной нестабильности декомпрессию начинают немедленно по клиническим признакам, не задерживая лечение ради рентгенографии.
Клинически характерны внезапная одышка, цианоз, асимметрия экскурсии грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения. Гипотензия, тахикардия, набухание шейных вен и позднее смещение трахеи в здоровую сторону указывают на прогрессирование напряжения. Торакотомия не является первичной помощью, переливание крови не устраняет механическую причину шока, а искусственная вентиляция с положительным давлением без декомпрессии может усилить внутриплевральное давление.
| Критерий | Напряжённый пневмоторакс | Ненапряжённый пневмоторакс | Тактика |
|---|---|---|---|
| Механизм | Клапанный эффект, прогрессирующее накопление воздуха и повышение давления | Сообщение плевральной полости с воздухом без существенного повышения давления | При напряжённом варианте немедленная декомпрессия |
| Дыхание | Резкая одышка, выраженное снижение или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения | Одышка обычно менее выражена, дыхательные шумы снижены локально | Оценка дыхания проводится одновременно с началом неотложной помощи |
| Перкуторный звук | Тимпанический или коробочный над поражённой половиной грудной клетки | Тимпанит также возможен, но без признаков гемодинамической компрессии | Перкуторные данные поддерживают диагноз, но не должны задерживать лечение |
| Гемодинамика | Тахикардия, гипотензия, снижение сердечного выброса, возможен обструктивный шок | Обычно стабильная гемодинамика | При нестабильности декомпрессия выполняется до инструментального подтверждения |
| Средостение и венозный возврат | Смещение средостения, сдавление полых вен, набухание шейных вен; смещение трахеи является поздним признаком | Выраженного смещения средостения и нарушения венозного возврата нет | После временной пункции выполняют полноценное дренирование |
| Рентгенологические признаки | Отсутствие лёгочного рисунка, линия висцеральной плевры, коллапс лёгкого, смещение средостения в противоположную сторону | Линия плевры и частичный коллапс лёгкого без значимого смещения средостения | Рентгенография выполняется после стабилизации, если состояние позволяет |
| Первичная лечебная мера | Игловая или катетерная декомпрессия с последующей трубчатой торакостомией | Наблюдение, кислородотерапия или плановое дренирование по объёму и клинике | Цель — немедленно устранить давление и восстановить расправление лёгкого |
Дренирование обычно выполняют во втором межреберье по среднеключичной линии либо в четвёртом–пятом межреберье по передней или средней подмышечной линии в зависимости от принятой методики и клинической ситуации. При подготовке к транспортировке необходимы мониторинг сатурации, артериального давления и обеспечение кислородом. После устранения напряжения оценивают герметичность системы, расправление лёгкого и причину пневмоторакса. Персистирующая утечка воздуха или рецидив требуют консультации торакального хирурга и решения вопроса о хирургической профилактике рецидива.