2) наложение окклюзионной повязки с постоянным дренажом
3) проведение плевральной пункции
4) проведение искусственной вентиляции лёгких
Наружный клапанный пневмоторакс возникает при повреждении грудной стенки, когда раневой канал пропускает воздух в плевральную полость преимущественно на вдохе и препятствует его выходу на выдохе. Объём воздуха и внутриплевральное давление быстро увеличиваются, лёгкое на стороне поражения спадается, а средостение смещается в противоположную сторону. Это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, уменьшению сердечного выброса и риску развития обструктивного шока.
Окклюзионная повязка герметизирует рану грудной стенки и прекращает подсасывание атмосферного воздуха. Одномоментная аспирация через иглу или катетер удаляет уже накопившийся воздух, уменьшает внутриплевральное давление и частично расправляет лёгкое. Такая манипуляция является временной декомпрессией и не заменяет последующего полноценного дренирования плевральной полости; её выполняют без ожидания рентгенологического подтверждения при наличии типичной клинической картины.
Диагноз основывается на ране грудной клетки, сообщении её с плевральной полостью, резком ослаблении или отсутствии дыхания на стороне повреждения, коробочном перкуторном звуке и нарастающей дыхательной недостаточности. Появление тахикардии, артериальной гипотензии, цианоза, набухания шейных вен и смещения трахеи указывает на формирование напряжённого пневмоторакса. Искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением до устранения напряжения способна усилить поступление воздуха в плевральную полость и ухудшить гемодинамику.
| Критерий | Закрытый пневмоторакс | Открытый пневмоторакс | Наружный клапанный пневмоторакс | Внутренний клапанный (напряжённый) пневмоторакс |
|---|---|---|---|---|
| Сообщение плевральной полости с внешней средой | Отсутствует или быстро закрывается | Свободное сообщение через рану | Есть раневой канал с односторонним поступлением воздуха | Сообщения с внешней средой нет; клапан формируется внутри грудной клетки |
| Движение воздуха | Не продолжается после первичного попадания | Воздух входит и выходит через рану | Воздух входит на вдохе и задерживается на выдохе | Воздух поступает из бронха или лёгкого и не выходит из плевральной полости |
| Признаки при осмотре | Рана грудной стенки обычно отсутствует | Сосущая рана, возможны свист и пенистое отделяемое | Рана может быть небольшой; нарастают одышка и подкожная эмфизема | Наружной раны может не быть; быстро ухудшается общее состояние |
| Изменение внутриплеврального давления | Обычно не прогрессирует | Колеблется в соответствии с дыханием | Постепенно повышается, вызывая компрессию лёгкого и средостения | Быстро повышается с развитием синдрома напряжения |
| Основные клинические признаки | Умеренная одышка, ослабление дыхания, гиперрезонанс | Дыхательная недостаточность, открытая рана, парадоксальное движение грудной стенки | Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, тахикардия, гипотензия | Выраженная гипоксемия, шок, смещение трахеи и резкое падение венозного возврата |
| Неотложная тактика | Наблюдение или плановое дренирование по показаниям | Герметизация раны и последующее дренирование плевральной полости | Окклюзионная повязка с одномоментной аспирацией воздуха, затем полноценное дренирование | Немедленная декомпрессия иглой или катетером с последующим дренированием |
После временной декомпрессии необходимы подача кислорода, контроль дыхания и кровообращения и срочная госпитализация. Окончательное лечение обычно включает установку плеврального дренажа по водяному затвору и хирургическую обработку раны грудной стенки. При сохраняющейся утечке воздуха или повреждении лёгкого может потребоваться торакоскопическая либо открытая операция. Декомпрессию проводят немедленно при клинических признаках напряжения, поскольку промедление опаснее возможной диагностической ошибки.