2) блокированных (+)
3) примыкающих к плевре
4) расположенных в цирротических участках легкого
Искусственный пневмоперитонеум относится к методам коллапсотерапии: введение газа в брюшную полость поднимает купол диафрагмы, уменьшает дыхательные экскурсии и сдавливает прилежащие отделы легкого. Для лечебного эффекта необходимо, чтобы каверна сохраняла сообщение с дренирующим бронхом. В этом случае ее объем уменьшается, содержимое может эвакуироваться, а сближение стенок создает условия для последующего рубцевания на фоне противотуберкулезной терапии.
При блокированной каверне дренирующий бронх обтурирован и полость выключена из бронхиального дренажа. Подъем диафрагмы не приводит к полноценному опорожнению и спадению такой полости: в ней сохраняются казеозно-некротические массы, поддерживается персистирование инфекции и повышается риск нагноения или реактивации процесса. Поэтому именно отсутствие бронхиальной проходимости является основанием для противопоказания пневмоперитонеума. Блокирование оценивают по данным КТ высокого разрешения, динамике полости и бронхоскопии; характерны отсутствие видимого сообщения с бронхом, заполнение содержимым и отсутствие эффективного дренажа.
| Характеристика каверны | Диагностическое или функциональное значение | Оценка для пневмоперитонеума |
|---|---|---|
| Блокированная каверна | Нет полноценного сообщения с дренирующим бронхом; содержимое не эвакуируется | Противопоказание: компрессия не обеспечивает санацию и закрытие полости |
| Открытая каверна с проходимым бронхом | Сохраняется воздухообмен и отток патологического содержимого | Возможен эффект коллапсотерапии при подходящей локализации и эластичности легкого |
| Частичная обструкция дренирующего бронха | Дренаж резко снижен, возможны застой содержимого и формирование уровня жидкости | Неблагоприятный фактор; требуется оценка возможности восстановления дренажа |
| Размер более 6 см | Большая полость хуже спадается и чаще имеет плотные, ригидные стенки | Фактор низкой эффективности, но не основной критерий блокированной каверны |
| Субплевральное расположение | Каверна прилежит к плевре; решающими остаются ее связь с бронхом и отношение к куполу диафрагмы | Само по себе не подтверждает противопоказание |
| Каверна в цирротически измененном участке | Фиброзная ткань малоподатлива и плохо реагирует на механическое сдавление | Неблагоприятная анатомическая ситуация, оцениваемая индивидуально |
| Каверна в нижнедолевом или базальном отделе | На эту область непосредственно воздействует поднятый купол диафрагмы | При сохраненном дренаже может быть наиболее подходящей для метода |
Пневмоперитонеум не устраняет микобактериальное воспаление и рассматривается только как дополнительный метод, а не замена специфической химиотерапии. Перед его применением оценивают активность туберкулеза, бронхиальную проходимость, эластичность легочной ткани и функциональный резерв дыхания. При блокированной каверне приоритет имеют восстановление дренажа, эндобронхиальные методы или хирургическое лечение по показаниям. Динамический контроль проводят с помощью КТ и клинико-лабораторной оценки.