2) туберкулема с распадом в пределах одного сегмента
3) сохраняющаяся полость распада на фоне химиотерапии при противопоказаниях к резекции легкого (+)
4) туберкулема с распадом в пределах более одного сегмента
Клапанная бронхоблокация является органосохраняющим методом коллапсотерапии при сохраняющейся полости распада, которая не закрывается на фоне адекватной противотуберкулезной химиотерапии. Наиболее обоснована она у пациентов, которым невозможно выполнить резекцию легкого из-за выраженной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, низких функциональных резервов, двустороннего поражения либо высокого анестезиологического риска. В такой ситуации метод позволяет воздействовать непосредственно на бронх, дренирующий каверну, не выполняя анатомическую резекцию.
Эндобронхиальный клапан устанавливают бронхоскопически в сегментарный или субсегментарный бронх, сообщающийся с полостью. При вдохе клапан препятствует поступлению воздуха в пораженный участок, а при выдохе обеспечивает отток воздуха и части секрета. В результате уменьшаются вентиляция и внутрикавернозное давление, стенки полости сближаются, создаются условия для ее спадения, последующего фиброзирования и прекращения бронхогенного распространения инфекции. Бронхоблокация не заменяет специфическую химиотерапию, а применяется как ее дополнение.
Туберкулема с распадом, ограниченная одним сегментом, при удовлетворительном общем состоянии обычно является показанием к сегментэктомии; при распространении процесса на несколько сегментов чаще рассматривается более объемная анатомическая резекция. Поэтому сама по себе раздутая каверна или размер туберкулемы не определяют показания к клапанной бронхоблокации: решающим сочетанием признаков служат персистирование полости, наличие доступного дренирующего бронха и невозможность безопасной резекции.
| Клиническая ситуация | Ключевой критерий | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Сохраняющаяся каверна после курса противотуберкулезной терапии | Отсутствие или недостаточность положительной динамики по КТ, сохраняющаяся полость распада | Клапанная бронхоблокация при противопоказаниях к резекции легкого |
| Полость, сообщающаяся с сегментарным или субсегментарным бронхом | Возможность эндоскопически точно определить и перекрыть дренирующий бронх | Установка одностороннего эндобронхиального клапана под бронхоскопическим контролем |
| Туберкулема с распадом в пределах одного сегмента | Локализованный процесс при сохранных функциональных резервах и технической возможности операции | Обычно анатомическая сегментэктомия, а не бронхоблокация |
| Туберкулема с распадом, распространяющаяся более чем на один сегмент | Больший объем поражения, требующий оценки границ процесса и резектабельности | При возможности операции — лобэктомия или иная анатомическая резекция по показаниям |
| Раздутая каверна | Признак сохраненной вентиляции через бронх; сам по себе не учитывает эффективность химиотерапии и операционный риск | Бронхоблокация возможна только после подтверждения подходящей бронхиальной коммуникации и наличия общих показаний |
| Противопоказания к резекции легкого | Низкий функциональный резерв, тяжелые сопутствующие заболевания, двустороннее поражение или чрезмерный объем предполагаемой операции | Рассмотрение клапанной бронхоблокации как малоинвазивного альтернативного или этапного метода |
| Нет доступного дренирующего бронха либо имеются множественные неконтролируемые полости | Невозможность изолировать патологический очаг | Метод малоэффективен; необходимы коррекция лечения, альтернативное вмешательство или индивидуальный консилиум |
Эффект оценивают по клиническим данным, прекращению или уменьшению бактериовыделения, результатам микроскопии и посева мокроты, а также по динамике компьютерной томографии. При успешной блокаде отмечаются уменьшение размеров каверны и признаки ее облитерации. Сохранение активности туберкулеза требует продолжения назначенной противотуберкулезной терапии и контроля лекарственной чувствительности возбудителя. Таким образом, клапанная бронхоблокация особенно ценна как способ локального воздействия у неоперабельного пациента с персистирующей полостью распада.