2) обострении бронхиальной астмы с астматическим состоянием
3) центральных и периферических опухолях легких (+)
4) нарастающем воспалительном отеке со стенозом гортани
Плановая диагностическая гибкая бронхоскопия показана при подозрении на центральные и периферические опухоли легких, поскольку позволяет получить материал для морфологической верификации новообразования. При центральной локализации опухоль нередко доступна прямому осмотру: выявляются экзофитный рост, инфильтрация или ригидность бронхиальной стенки, сужение просвета, патологическая сосудистая сеть. Из измененного участка выполняют эндобронхиальную биопсию, браш-биопсию и забор бронхиального смыва для цитологического и гистологического исследования.
При периферическом образовании стандартная бронхоскопия может не выявить видимых эндобронхиальных изменений, однако обеспечивает доступ к очагу через дренирующий бронх. Диагностическая эффективность повышается при использовании рентгеноскопической навигации, радиального эндобронхиального ультразвукового исследования, электромагнитной или роботизированной навигации. Через рабочий канал выполняют трансбронхиальную биопсию, браш-биопсию или игольную аспирацию; выбор метода зависит от размеров и положения очага, наличия на КТ симптома бронх, ведущий к образованию , а также риска пневмоторакса и кровотечения.
Остальные клинические ситуации относятся преимущественно к неотложным состояниям либо требуют предварительной стабилизации пациента. Профузное легочное кровотечение является показанием к экстренной бронхоскопии с защитой дыхательных путей, локализацией источника и проведением гемостатических мероприятий, а не к плановой диагностической процедуре. При астматическом статусе введение бронхоскопа способно усилить бронхоспазм и гипоксемию, поэтому исследование откладывают до достижения контроля заболевания; нарастающий стеноз гортани также требует первоочередного восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
| Клиническая ситуация | Характер бронхоскопии | Основная диагностическая или лечебная задача | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Центральная опухоль бронха | Плановая диагностическая | Осмотр опухоли, эндобронхиальная биопсия, браш-цитология | Прямая визуализация и морфологическая верификация |
| Периферическое образование легкого | Плановая диагностическая, обычно навигационная | Трансбронхиальное получение ткани из периферического очага | Доступ через дренирующий бронх под лучевым или ультразвуковым контролем |
| Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы | Плановая EBUS-бронхоскопия | Трансбронхиальная игольная аспирация лимфатических узлов | Одновременная морфологическая диагностика и стадирование по категории N |
| Стабильное или рецидивирующее кровохарканье | Плановая после КТ и оценки риска | Исключение эндобронхиальной опухоли и поиск источника крови | Исследование проводится при сохранении симптома или высоком онкологическом риске |
| Профузное легочное кровотечение | Экстренная лечебно-диагностическая | Санация дыхательных путей, локализация и остановка кровотечения | Приоритет — предотвращение асфиксии и изоляция кровоточащего легкого |
| Астматический статус или критический стеноз гортани | Плановое исследование откладывают | Стабилизация вентиляции и восстановление проходимости дыхательных путей | Бронхоскопия не должна предшествовать устранению жизнеугрожающей обструкции |
Перед плановой бронхоскопией результаты компьютерной томографии используют для выбора оптимального бронха-доступа и способа биопсии. Полученного материала должно быть достаточно не только для определения гистологического типа опухоли, но и, при немелкоклеточном раке легкого, для иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования. Отрицательный результат бронхоскопической биопсии не исключает злокачественного процесса, особенно при небольшом периферическом очаге. При сохраняющемся подозрении применяют повторную навигационную бронхоскопию, трансторакальную пункционную биопсию или хирургическую верификацию.