2) экстренный плазмоферез, форсированный диурез, гемодиализ, прекращение гемотрансфузии, инфузионную терапию, включая альбумин и свежезамороженную плазму, гепарин
3) форсированный диурез, гемодиализ, экстренный плазмоферез, инфузионную терапию, включая альбумин и свежезамороженную плазму, гепарин, прекращение гемотрансфузии
4) гемодиализ, форсированный диурез, инфузионную терапию, включая альбумин и свежезамороженную плазму, гепарин, прекращение гемотрансфузии, экстренный плазмоферез
Правильным является вариант, в котором первым действием указано немедленное прекращение гемотрансфузии. При острой гемолитической трансфузионной реакции продолжение введения несовместимых эритроцитов усиливает комплемент-опосредованный внутрисосудистый гемолиз, высвобождение свободного гемоглобина, системную воспалительную реакцию и риск шока. Одновременно сохраняют венозный доступ с использованием отдельной системы, оценивают дыхание и гемодинамику, уведомляют трансфузиологическую службу и направляют контейнер с остатками компонента крови вместе с образцами крови и мочи на исследование.
Основные задачи последующей терапии — поддержание артериального давления и почечной перфузии, предупреждение гемоглобин-индуцированного острого повреждения почек и коррекция коагулопатии. Инфузионная терапия и диуретики применяются для поддержания достаточного диуреза; гемодиализ или другие методы заместительной почечной терапии показаны при олигурии, анурии, гиперкалиемии, тяжелом ацидозе либо гипергидратации. Свежезамороженную плазму вводят при клинически значимом дефиците факторов свертывания и кровотечении, а гепарин, альбумин и плазмаферез не являются безусловными компонентами лечения каждого случая и назначаются индивидуально с учетом гемодинамики, коагулограммы и выраженности гемолиза.
Таким образом, отмеченный вариант наиболее корректен среди предложенных, поскольку только он начинается с устранения причины продолжающегося гемолиза — прекращения трансфузии. Остальные варианты откладывают это жизненно важное действие до завершения других процедур, что патогенетически недопустимо. При этом перечисленные после остановки трансфузии вмешательства следует понимать как комплекс последовательной интенсивной терапии, объем и очередность которого определяются тяжестью шока, почечной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
| Этап или признак | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Немедленная реакция во время трансфузии | Лихорадка, озноб, боль в пояснице или груди, одышка, гипотензия, беспокойство | Немедленно прекратить введение компонента крови; повторно его не подключать |
| Подтверждение внутрисосудистого гемолиза | Гемоглобинемия, гемоглобинурия, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина | Исследовать кровь и мочу, выполнить прямой антиглобулиновый тест, повторное определение группы крови и проб совместимости |
| Острое повреждение почек | Олигурия или анурия, повышение креатинина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Поддерживать гемодинамику и диурез; при стандартных показаниях начать заместительную почечную терапию |
| Циркуляторный шок | Артериальная гипотензия, тахикардия, гипоперфузия тканей, повышение лактата | Инфузионная терапия, кислород, вазопрессоры при недостаточном эффекте восполнения объема |
| ДВС-синдром | Кровоточивость, тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера | Лечить причину; свежезамороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты — преимущественно при кровотечении или перед вмешательством |
| Септическая трансфузионная реакция | Высокая лихорадка, выраженный озноб, гипотензия; возможна бактериальная контаминация компонента | Взять посевы крови пациента и компонента, незамедлительно начать антибиотикотерапию широкого спектра |
| Аллергическая или анафилактическая реакция | Крапивница, ангиоотек, бронхоспазм без типичных лабораторных признаков гемолиза | Прекратить трансфузию; при анафилаксии ввести адреналин и проводить противошоковые мероприятия |
У пациента под анестезией классические жалобы могут отсутствовать, поэтому первыми проявлениями нередко становятся необъяснимая гипотензия, диффузная кровоточивость и темная моча. Диурез, креатинин, калий, кислотно-основное состояние и показатели гемостаза контролируют в динамике. Форсированный диурез допустим только при сохраненной способности почек отвечать на нагрузку и не должен задерживать начало диализа при сформировавшейся анурии. Плазмаферез рассматривается как дополнительный метод в отдельных тяжелых ситуациях, а не как замена немедленной остановке трансфузии и полноценной органной поддержке.