2) расширению объема операции с применением приемов, направленных на профилактику интраоперационных реактиваций туберкулеза
3) осуществлению показанной резекции без нарушения принципов ее радикальности с применением приемов, направленных на профилактику послеоперационных осложнений и реактиваций туберкулеза (+)
4) преимущественному выполнению экономных, органосохраняющих резекций легких, с применением приемов, направленных на восстановление функциональных показателей легких
При распространённом одностороннем туберкулёзном процессе объём операции определяют не только числом поражённых сегментов, но и локализацией очагов, степенью деструкции, состоянием бронхиального дерева, наличием каверн и функциональным резервом лёгких. Основной принцип — радикальное удаление всех анатомически изменённых тканей в пределах обоснованной резекции. Радикальность не означает механического увеличения объёма вмешательства: неоправданная резекция повышает риск дыхательной недостаточности, бронхоплеврального свища, эмпиемы плевры и других послеоперационных осложнений.
Поэтому при поражении более пяти сегментов следует выполнять именно показанную анатомическую резекцию, сохраняя принципы радикальности и одновременно используя методы профилактики осложнений и реактивации туберкулёза. К таким мерам относятся адекватная предоперационная и послеоперационная противотуберкулёзная химиотерапия, тщательная обработка культи бронха, надёжная герметизация остаточной плевральной полости, предупреждение остаточных каверн и коррекция нарушений вентиляции. Комбинированные или полисегментарные резекции допустимы, если они позволяют удалить весь очаг при сохранении жизнеспособной паренхимы, но сами по себе не являются целью лечения.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный объём вмешательства | Основной принцип |
|---|---|---|
| Ограниченное поражение одного сегмента или смежной части сегментов | Сегментэктомия или другая экономная анатомическая резекция | Сохранение функционирующей паренхимы при полном удалении туберкулёзного очага |
| Поражение нескольких соседних сегментов в пределах одной доли | Полисегментарная резекция либо лобэктомия по показаниям | Объём выбирают по распространённости деструкции, а не формально по числу сегментов |
| Очаги в разных долях одного лёгкого при сохранении части паренхимы | Комбинированная резекция, если возможно удалить все активные изменения | Сочетание радикальности и максимального сохранения функционального резерва |
| Множественные каверны, фиброзно-цирротическая перестройка, распространённое разрушение лёгкого | Расширенная резекция, включая пневмонэктомию при строгих показаниях | Расширение объёма оправдано только невозможностью радикального лечения меньшей операцией |
| Активный туберкулёзный процесс в периоперационном периоде | Комбинация хирургического лечения с контролируемой противотуберкулёзной химиотерапией | Снижение риска реактивации и поражения остаточной лёгочной ткани |
| Высокий риск послеоперационной дыхательной недостаточности или остаточной плевральной полости | Применение функционально-сберегающих и реконструктивных приёмов по показаниям | Профилактика гиповентиляции, несостоятельности культи бронха и эмпиемы |
Таким образом, распространённость более пяти сегментов является основанием для особенно тщательного планирования, но не автоматическим показанием к максимально расширенной операции. Решение принимают после оценки компьютерной томографии, бронхоскопии, функции внешнего дыхания и активности процесса. Важна также оценка контралатерального лёгкого, поскольку его состояние определяет переносимость резекции. Оптимальным считается минимально достаточный радикальный объём, дополненный мерами профилактики инфекционных и функциональных осложнений.