2) гастростомия, интенсивная консервативная (антибактериальная, инфузионная) терапия, контроль средостения, плевральных полостей
3) срочное хирургическое вмешательство: вскрытие средостения, ушивание дефекта пищевода, дренирование средостения, назогастральный зонд или гастростомия (+)
4) только динамическое наблюдение
Перфорация пищевода при эзофагогастроскопии является повреждением всей толщины его стенки с выходом воздуха, слюны и желудочно-пищеводного содержимого в средостение, а при внутригрудной локализации — также в плевральную полость. Это быстро приводит к химическому воспалению, медиастиниту, плевриту, бактериальной инфекции и сепсису. Поэтому при свободной перфорации, признаках загрязнения средостения или нестабильности пациента требуется неотложная операция, включающая доступ к зоне повреждения, ушивание дефекта при жизнеспособных краях и адекватное дренирование средостения и плевральных полостей.
Декомпрессия пищевода и желудка снижает поступление содержимого через дефект и напряжение в зоне швов; назогастральный зонд устанавливают осторожно, предпочтительно под визуальным или рентгенологическим контролем, а при невозможности безопасного проведения используют гастростомию. Одновременно назначают широкоспектрную антибактериальную терапию, инфузионную и противосептическую поддержку, обеспечивают нутритивную терапию. Одно только наблюдение или консервативное лечение допустимо лишь при редких условиях: небольшом герметичном дефекте, ограниченном воспалительном инфильтрате, отсутствии свободной утечки, медиастинита и сепсиса; это не является стандартом при значимой ятрогенной перфорации.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Свободная внутригрудная перфорация | Выход контраста за пределы пищевода, пневмомедиастинум, гидропневмоторакс, быстрое ухудшение состояния | Неотложное хирургическое ушивание или иной способ контроля дефекта, дренирование средостения и плевральной полости, декомпрессия |
| Перфорация с медиастинитом | Лихорадка, тахикардия, боль за грудиной, лейкоцитоз, признаки интоксикации и воспалительной реакции | Срочная санация очага инфекции, дренирование, антибиотики широкого спектра и интенсивная терапия |
| Раннее выявление дефекта | Диагностика в первые сутки, жизнеспособные края раны, ограниченное загрязнение | Первичное ушивание обычно возможно; дополнительно обеспечивают дренирование и отведение содержимого |
| Поздняя диагностика или выраженное воспаление | Некроз краёв, абсцессы, массивное загрязнение, септическое состояние | Дренирование и отведение содержимого; при необходимости — отключение пищевода, стентирование, резекционная операция или этапное лечение |
| Ограниченная герметичная перфорация | Небольшой дефект, отсутствие свободной утечки и сепсиса, стабильное состояние, возможность постоянного контроля | В отдельных случаях эндоскопическое закрытие, антибиотики, голод, декомпрессия и динамический контроль |
| Эндоскопически закрываемый дефект | Небольшая свежая перфорация без обширного некроза и неконтролируемого загрязнения | Клипирование, покрытый стент или эндоскопическая вакуумная терапия в специализированном центре; при неэффективности — операция |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип контроля всех компонентов осложнения: закрытие источника утечки, санацию инфицированных пространств и декомпрессию пищеварительного тракта. Объём вмешательства определяется уровнем повреждения, временем от перфорации, состоянием краёв дефекта и распространённостью загрязнения. Компьютерная томография с водорастворимым контрастированием помогает уточнить распространённость процесса, однако при явной клинической картине не должна задерживать операционное лечение. Даже после устранения дефекта необходимы мониторинг сепсиса, контроль дренажей и обеспечение адекватного энтерального или парентерального питания.