2) резецировать не менее 5 см костной части
3) резецировать 2-3 см костной части (+)
4) полностью удалять хрящ и ткани рёберногрудинного сустава вместе с фрагментом костной части ребра
При инфекционно-воспалительном поражении реберного хряща консервативная терапия часто недостаточна: хрящ имеет относительно слабое кровоснабжение, поэтому антибиотики плохо проникают в некротизированные ткани. Формируются хондрит, участки расплавления, секвестрация и хронический свищевой ход. Основной принцип хирургического лечения — радикальное удаление нежизнеспособного хряща и прилежащей изменённой костной ткани до здоровых тканей с последующим дренированием и, при необходимости, пластическим закрытием дефекта.
При ограниченном поражении медиальной трети реберного хряща оптимальным объёмом считается резекция поражённого хряща с удалением примерно 2–3 см костной части ребра. Такой отступ позволяет захватить возможное распространение воспаления в костномозговые каналы и получить жизнеспособный край резекции, одновременно сохраняя стабильность грудной стенки. Полная резекция ребра или удаление рёберногрудинного сустава не являются обязательными при локальном процессе и увеличивают риск деформации, нестабильности грудной клетки и необходимости сложной реконструкции.
Решение о расширении операции принимают по данным осмотра, компьютерной томографии, интраоперационной оценке жизнеспособности тканей и результатам бактериологического и гистологического исследования. Признаками недостаточного объёма вмешательства служат сохраняющаяся гнойная полость, свищ, нестабильность или болезненность реберно-грудинного сочленения, а также выявление остеомиелита за пределами первоначальной зоны. Поэтому при изолированном поражении хряща правильным является ограниченное удаление с резекцией 2–3 см прилежащей костной части.
| Вариант поражения | Типичные признаки | Рекомендуемый хирургический объём |
|---|---|---|
| Поверхностная инфекция мягких тканей | Гиперемия, инфильтрация, отделяемое из раны без признаков поражения хряща и кости | Вскрытие и дренирование, удаление нежизнеспособных мягких тканей, антибактериальная терапия |
| Ограниченный послеоперационный хондрит | Локальная болезненность, плотный инфильтрат, свищ или обнажённый изменённый хрящ; на КТ — локальная деструкция | Иссечение поражённого хряща и резекция около 2–3 см прилежащей костной части ребра |
| Распространение на костную часть ребра | Неровность и деструкция кости на КТ, секвестры, гной в костномозговом канале, признаки остеомиелита | Резекция до визуально и тактильно здоровой, кровоточащей кости; объём может превышать 2–3 см |
| Поражение рёберногрудинного сустава | Боль и нестабильность в области сочленения, суставной выпот или деструкция на КТ, распространение воспаления на грудину | Удаление поражённого сустава и прилежащих тканей, иногда с частичной резекцией грудины |
| Обширный дефект грудной стенки | Большая зона некроза, нестабильность, хроническая инфицированная полость | Расширенная резекция с дренированием и реконструкцией сетчатым имплантатом или мышечно-кожным лоскутом |
| Сохранившиеся жизнеспособные ткани после санации | Отсутствие гноя и некроза, хорошие условия для грануляции | Вторичное закрытие раны или ранняя пластика после контроля инфекции |
Таким образом, объём резекции определяется распространённостью воспаления, а не только его близостью к грудине. При локальном поражении медиальной трети хряща удаление 2–3 см костной части обеспечивает необходимую радикальность без неоправданной потери опорных структур. Более широкое вмешательство показано только при вовлечении сустава, грудины или наличии распространённого остеомиелита. Обязательны санация очага, получение материала для посева и оценка необходимости реконструкции грудной стенки.