2) адъювантной лучевой терапии
3) ререзекция культи бронха (+)
4) адъювантной химиотерапии
Обнаружение опухолевых клеток непосредственно в крае резекции культи бронха означает микроскопически нерадикальное удаление опухоли — статус R1. При интраоперационном выявлении этого факта методом срочного гистологического исследования оптимальной тактикой является немедленное расширение резекции с удалением дополнительного участка бронха до получения отрицательного края, то есть достижения R0-резекции. Такой подход устраняет оставшиеся опухолевые клетки и снижает риск местного рецидива в области культи.
Ререзекция культи бронха выполняется в пределах анатомической и технической возможности, иногда с формированием бронхиального анастомоза или изменением объёма операции. Адъювантная лучевая терапия может рассматриваться при невозможности устранить R1/R2-остаточную опухоль хирургически, однако не заменяет своевременную коррекцию положительного края во время вмешательства. Химиотерапия определяется стадией, морфологическим вариантом и молекулярно-биологическими характеристиками рака, а интраоперационная брахитерапия не является стандартным методом устранения положительного бронхиального края.
| Ситуация | Онкологическая характеристика | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Опухолевых клеток в краях резекции нет | R0, микроскопически радикальное удаление | Завершение запланированной операции; дальнейшее лечение определяется стадией |
| Опухолевые клетки выявлены в крае культи бронха при срочном исследовании | R1, микроскопическая остаточная опухоль | Ререзекция культи бронха с повторным исследованием края |
| После ререзекции край свободен от опухоли | Достигнут статус R0 | Завершение операции и стандартное послеоперационное стадирование |
| Макроскопически остаётся опухолевая ткань | R2, визуально определяемая остаточная опухоль | По возможности расширение операции; при невозможности — мультимодальное лечение |
| Ререзекция технически невозможна или сопряжена с чрезмерным риском | Сохраняется риск локального рецидива при R1/R2 | Рассмотрение послеоперационной лучевой терапии на консилиуме |
| Отрицательный край, но установлен высокий риск системного рецидива | Решение зависит от патологической стадии и факторов риска | Адъювантная лекарственная терапия по показаниям, а не из-за самого факта R0 |
| Интраоперационная брахитерапия | Не является рутинным способом коррекции положительного края бронха | Не заменяет анатомическую ререзекцию при технической возможности её выполнить |
Срочное исследование краёв резекции позволяет принять решение до завершения операции и тем самым повысить вероятность радикального удаления. Отрицательный бронхиальный край должен быть подтверждён гистологически после дополнительной резекции. Послеоперационное лечение планируют по окончательной pTNM-стадии, гистологическому типу и молекулярным характеристикам опухоли. Таким образом, принципом выбора является немедленное устранение микроскопической остаточной опухоли, а не попытка компенсировать её медикаментозными или лучевыми методами.