2) бронхогенной кисты средостения
3) лимфогранулематоза средостения
4) энтерогенной кисты средостения
Тимома развивается из эпителиальных клеток вилочковой железы и чаще располагается в переднем, преимущественно передневерхнем отделе средостения. При увеличении опухоль формирует дополнительную мягкотканную тень, сливающуюся с контуром верхнего средостения и вызывающую его расширение на прямой рентгенограмме. Обычно выявляется округлое или дольчатое образование с достаточно четкими контурами; возможны участки кальцинации и признаки местного распространения.
Клинические проявления зависят от размеров и инвазивности опухоли: возможны кашель, одышка, чувство давления за грудиной, однако небольшая тимома нередко протекает бессимптомно. Характерная ассоциация — паранеопластическая миастения, реже другие аутоиммунные заболевания. Рентгенография определяет факт расширения средостения, но не позволяет надежно установить природу образования; основным методом уточнения служит компьютерная томография с контрастным усилением, оценивающая локализацию, структуру и взаимоотношения опухоли с крупными сосудами, перикардом и плеврой.
Другие приведенные образования имеют иное типичное расположение. Бронхогенная киста чаще находится в среднем средостении, вблизи трахеи или главных бронхов, а энтерогенная киста — в заднем, нередко паравертебральном отделе. Лимфома Ходжкина также может расширять средостение, но обычно представлена конгломератами увеличенных лимфатических узлов, часто с поражением нескольких лимфатических групп. Поэтому при изолированном признаке расширения верхнего средостения в рамках данного дифференциального ряда наиболее вероятна тимома.
| Образование | Типичная локализация | Признаки на рентгенограмме и КТ | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Тимома | Переднее, преимущественно передневерхнее средостение | Округлая или дольчатая мягкотканная тень, расширение верхнего средостения; на КТ возможны кальцинаты и инвазия | У взрослых; возможна связь с миастенией и другими аутоиммунными заболеваниями |
| Бронхогенная киста | Среднее средостение, чаще пара-трахеальное или каринальное пространство | Однородное округлое образование с четкими контурами; жидкостная плотность на КТ | Обычно не вызывает значительного расширения верхнего средостения; может сдавливать трахею или бронх |
| Энтерогенная киста | Заднее средостение, часто паравертебрально | Округлая или овальная тень, обычно с жидкостным содержимым | Может сочетаться с аномалиями позвоночника и прилежит к пищеводу |
| Лимфома Ходжкина | Переднее и верхнее средостение, лимфатические коллекторы | Широкая полициклическая тень, конгломераты увеличенных узлов, нередко двусторонняя паратрахеальная и прикорневая лимфаденопатия | Вероятны B-симптомы: лихорадка, ночные поты, снижение массы тела; диагноз подтверждается морфологически |
| Загрудинный зоб | Верхнее переднее средостение с продолжением из области щитовидной железы | Расширение верхнего средостения, смещение или сужение трахеи; на КТ — связь с щитовидной железой | Возможны шейное увеличение железы, дисфагия, осиплость; характерно накопление йодсодержащего контраста |
| Аневризма дуги аорты | Верхнее средостение, по ходу аорты | Фокальное выбухание аортального контура, сосудистая связь и контрастирование на КТ-ангиографии | Исключается прежде всего при пульсирующем образовании или наличии сосудистых факторов риска |
При обнаружении расширения верхнего средостения необходимо сопоставлять рентгенологическую картину с клиническими данными и результатами КТ. Резектабельная тимома обычно лечится хирургически, при инвазивных формах применяют комбинированный подход с химио- и лучевой терапией. Окончательная верификация основана на морфологическом исследовании опухоли с оценкой ее гистологического типа и степени инвазии.