2) переднего ствола и сегментарных вен верхней доли (+)
3) непарной вены
4) правого верхнедолевого бронха
Артерия S2 (A2) является задней сегментарной ветвью правой верхнедолевой артерии. При её отхождении непосредственно от промежуточного ствола правой лёгочной артерии сосуд располагается вблизи ветвей, направляющихся к средней и нижней долям, поэтому его нельзя принимать за самостоятельную ветвь верхнедолевого сосудистого пучка без тщательной ревизии. В условиях боковой торакотомии безопасная последовательность включает сначала выделение и обработку переднего артериального ствола, а также сегментарных вен верхней доли, после чего A2 становится доступной для отдельного выделения и перевязки.
Такая тактика обеспечивает чёткую ориентацию в области междолевой артерии и снижает риск случайного повреждения или перевязки сосудов средней и нижней долей. После обработки венозных ветвей верхней доли уменьшается её сосудистая фиксация, а пересечение переднего ствола освобождает передневерхний отдел артериального пучка; это позволяет проследить A2 до места отхождения от промежуточного ствола. Верхнедолевой бронх не является достаточным ориентиром для безопасного контроля этой артерии и обычно обрабатывается после завершения необходимой сосудистой диссекции.
Обработка всей верхней лёгочной вены сама по себе не является определяющим этапом для поиска атипично отходящей A2: при таком варианте принципиально важно селективно распознать сегментарные сосуды и сохранить артериальные ветви остающихся долей. Поэтому правильным считается выделение и перевязка A2 после обработки переднего ствола и сегментарных вен верхней доли.
| Структура | Топографическая характеристика | Хирургическое значение |
|---|---|---|
| Передний ствол A1+A3 | Основной артериальный пучок верхней доли, обычно отходящий проксимальнее промежуточного ствола | Выделяется и обрабатывается первым из артериальных элементов, создавая доступ к зоне отхождения A2 |
| A2, или артерия S2 | Задняя сегментарная ветвь; в рассматриваемом варианте начинается от промежуточного ствола | Подлежит отдельной перевязке после обработки переднего ствола и вен верхней доли |
| Сегментарные вены V1–V3 | Дренируют верхнюю долю; часть вен может проходить по межсегментарным плоскостям | Их обработка мобилизует верхнюю долю и облегчает безопасное выделение артерии S2 |
| Артерии средней доли A4–A5 | Отходят от междолевой части правой лёгочной артерии, иногда в непосредственной близости к A2 | Перед перевязкой A2 необходимо подтвердить их самостоятельное отхождение и сохранность |
| Артерия нижней доли, включая A6 | Продолжает дистальный отдел промежуточного ствола и участвует в кровоснабжении нижней доли | Не должна быть захвачена лигатурой при обработке атипично расположенной A2 |
| Верхнедолевой бронх | Располагается в заднем отделе корня верхней доли и тесно связан с артериальными ветвями | Обрабатывается после идентификации сосудистых структур, чтобы не скрыть ход A2 и не травмировать её |
| Непарная вена | Проходит над корнем правого лёгкого, формируя дугу в верхнем средостении | Служит анатомическим ориентиром, но не относится к сосудистому пучку удаляемой верхней доли и обычно сохраняется |
До перевязки A2 необходимо проследить её ход от места отхождения и убедиться, что сосуд не является общей ветвью с артериями средней или нижней доли. Предоперационная КТ-ангиография с трёхмерной реконструкцией особенно полезна при неполной междолевой щели и предполагаемых сосудистых вариантах. После лигирования артерии следует контролировать кровоснабжение остающихся долей и отсутствие натяжения или повреждения промежуточного ствола. Таким образом, отмеченная последовательность основана на принципе селективного контроля сосудов и предупреждении ишемии сохранённых отделов лёгкого.