2) переднего ствола, сегментарных вен, бронха верхней доли (+)
3) вен 1, 2 и 3 сегмента, бронха верхней доли, артерии верхней доли
4) промежуточного ствола, верхней легочной вены, бронха 1-2 сегмента
Правильная последовательность связана с топографией сосудисто-бронхиальных элементов корня правой верхней доли. При переднебоковом доступе первыми доступны передний артериальный ствол и сегментарные притоки верхней лёгочной вены, относящиеся к S1–S3. После их пересечения выделяют и обрабатывают верхнедолевой бронх. Только после мобилизации и пересечения бронха становится безопасно доступна артерия заднего сегмента A2, расположенная глубже и кзади.
A2 чаще представлена задней восходящей артерией, отходящей от междолевого отдела правой лёгочной артерии дистальнее переднего ствола. Она проходит вблизи задней поверхности верхнедолевого бронха, поэтому преждевременная попытка её выделения при ограниченной визуализации повышает риск повреждения лёгочной артерии, артерии верхнего сегмента нижней доли A6 или ветвей средней доли. Пересечение верхнедолевого бронха позволяет отвести удаляемую долю и контролировать A2 у места её отхождения, не захватывая сосуды сохраняемых долей.
Раздельная обработка сегментарных вен имеет особое значение из-за вариабельности венозного оттока: в общий ствол верхней лёгочной вены может впадать вена средней доли, которую необходимо сохранить. Таким образом, основой правильного ответа является принцип последовательного продвижения от поверхностных передних структур корня к глубоко расположенной задней артериальной ветви при постоянном визуальном контроле сосудов остающейся лёгочной паренхимы.
| Анатомическая структура | Топографическая особенность | Значение при операции |
|---|---|---|
| Передний артериальный ствол | Расположен спереди и медиальнее верхнедолевого бронха; обычно даёт ветви A1 и A3 | Хорошо доступен из переднебоковой торакотомии и обрабатывается до глубоких элементов корня |
| Сегментарные вены V1–V3 | Обеспечивают отток крови от верхней доли и формируют верхнедолевую часть верхней лёгочной вены | Пересекаются с сохранением венозного оттока средней доли |
| Вена средней доли | Может самостоятельно впадать в верхнюю лёгочную вену или объединяться с верхнедолевыми притоками | Ошибочное лигирование способно вызвать венозный застой и инфаркт сохраняемой средней доли |
| Верхнедолевой бронх | Расположен кзади от передних сосудистых структур и относится к надартериальным бронхам | Его пересечение улучшает обзор междолевой части лёгочной артерии и доступа к A2 |
| Артерия заднего сегмента A2 | Чаще отходит как задняя восходящая ветвь от междолевой лёгочной артерии | Выделяется после обработки бронха, когда её основание доступно прямому контролю |
| Артерия A6 | Кровоснабжает верхний сегмент нижней доли и расположена рядом с зоной выделения A2 | Должна быть достоверно идентифицирована и сохранена |
| Артерии средней доли | Отходят от междолевого отдела правой лёгочной артерии дистальнее ветвей верхней доли | Их необходимо отличать от вариантных или добавочных ветвей A2 |
Ветвление A2 отличается значительной индивидуальной вариабельностью: возможны две задние восходящие ветви, возвратная ветвь от переднего ствола или редкое отхождение рядом с A6. Поэтому перед операцией оценивают контрастную компьютерную томографию, а при сложной анатомии применяют трёхмерную реконструкцию сосудов. Во время вмешательства удаление междолевых лимфатических узлов улучшает визуализацию границ бронха и лёгочной артерии. Конкретная последовательность этапов может изменяться при выраженных спайках или неполной междолевой щели, однако пересечение любой структуры допустимо только после подтверждения её принадлежности удаляемой доле.