2) крепитация на вдохе
3) стридор (+)
4) мелкопузырчатый хрип
При стенозе гортани, трахеи или главных бронхов воздушный поток проходит через суженный просвет с высокой скоростью и становится турбулентным. Это формирует громкий, грубый, высокочастотный музыкальный шум — стридор, который чаще слышен на вдохе и может определяться над шейной областью и в проекции трахеи. Инспираторный стридор типичен преимущественно для обструкции внегрудного отдела дыхательных путей, тогда как при фиксированном сужении трахеи шум нередко становится двухфазным, а при внутригрудной обструкции может преобладать на выдохе.
Стридор является признаком центральной обструкции дыхательных путей и требует оценки степени сужения и угрозы дыхательной недостаточности. В отличие от него, крупно- и мелкопузырчатые хрипы возникают преимущественно в бронхах при наличии секрета, а крепитация связана с разлипанием альвеол и характерна для поражения легочной паренхимы. Диагностически важны также локализация шума, его связь с фазой дыхания, изменение после кашля и наличие признаков повышенной работы дыхания.
| Аускультативный признак | Механизм образования | Преимущественная фаза дыхания | Типичная локализация или состояние | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Стридор | Турбулентный поток через резко суженный центральный дыхательный путь | Чаще вдох; при фиксированной трахеальной обструкции — обе фазы | Гортань, трахея, главные бронхи | Признак стеноза крупных дыхательных путей; при стридоре в покое возможна критическая обструкция |
| Свистящие хрипы | Колебания стенок мелких и средних бронхов при сужении их просвета | Преимущественно выдох | Бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, ХОБЛ | Указывает преимущественно на диффузную периферическую бронхиальную обструкцию |
| Крупнопузырчатые хрипы | Прохождение воздуха через жидкий секрет в крупных бронхах или трахее | Вдох и выдох | Гиперсекреция, бронхоэктазы, отек легких | Могут уменьшаться или изменяться после кашля; не являются специфическим признаком стеноза |
| Мелкопузырчатые хрипы | Движение воздуха через жидкость в мелких бронхах и бронхиолах | Преимущественно конец вдоха | Интерстициальный отек, воспаление, очаговая инфильтрация | Свидетельствуют о поражении дистальных отделов дыхательной системы |
| Крепитация | Одновременное раскрытие ранее закрытых альвеол | Конец вдоха | Пневмония, интерстициальные заболевания легких, отек | Признак альвеолярно-интерстициального поражения, а не центрального стеноза |
| Ослабление или отсутствие дыхательных шумов | Резкое снижение вентиляции вследствие критического уменьшения воздушного потока | В обе фазы | Тяжелая обструкция, массивный ателектаз, плевральный выпот | Немое легкое при тяжелой обструкции является неблагоприятным признаком и может быть опаснее громких хрипов |
При выявлении стридора необходимо немедленно оценить проходимость дыхательных путей, сатурацию, наличие втяжения уступчивых мест грудной клетки и цианоза. Для уточнения уровня и причины стеноза применяют ларингоскопию, бронхоскопию и компьютерную томографию, а при подозрении на опухоль или рубцовую деформацию — морфологическую верификацию. Лечение определяется этиологией и тяжестью обструкции и может включать удаление инородного тела, эндоскопическую дилатацию, стентирование или хирургическую реконструкцию. При прогрессирующей дыхательной недостаточности приоритетом становится срочное обеспечение проходимости дыхательных путей.