2) блестящей висцеральной плевры и гнойного экссудата с хлопьями фибрина без запаха
3) блестящей висцеральной плевры и прозрачного слизистого экссудата без отчетливого запаха
4) тусклой висцеральной плевры и гнойного экссудата с хлопьями фибрина и резким запахом (+)
При пиопневмотораксе в плевральной полости одновременно присутствуют гнойный экссудат и воздух, что обычно отражает тяжелый инфекционно-деструктивный процесс с сообщением плевральной полости с бронхиальным деревом либо распадом легочной ткани. При видеоторакоскопии воспаленная висцеральная плевра утрачивает нормальный блеск, становится тусклой, гиперемированной и покрывается фибрином. Макроскопически гнойное содержимое плевральной полости само по себе является признаком плевральной инфекции.
Хлопья и наложения фибрина обусловлены переходом воспаления в фибринопурулентную стадию: повышение сосудистой проницаемости и активация коагуляции приводят к выпадению фибрина, формированию перемычек и осумкованных полостей. Выраженный неприятный или гнилостный запах особенно характерен для инфекции с участием анаэробной микрофлоры, хотя его отсутствие не исключает эмпиему. Поэтому сочетание тусклой воспаленной плевры, густого гноя и фибринозных наложений наиболее полно соответствует эндоскопической картине выраженного гнойного поражения плевральной полости.
| Состояние | Характер содержимого плевральной полости | Изменения плевры | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Неосложненный парапневмонический выпот | Серозный или серозно-фибринозный, без макроскопического гноя | Умеренная воспалительная реакция | Соответствует ранней экссудативной стадии |
| Осложненный парапневмонический выпот | Мутный экссудат, возможно появление фибрина | Выраженное воспаление, начало образования спаек | Высокий риск прогрессирования плевральной инфекции |
| Фибринопурулентная стадия эмпиемы | Гной, фибриновые хлопья, множественные перегородки | Тусклая, воспаленная плевра с фибринозными наложениями | Формируются осумкования, затрудняющие дренирование |
| Пиопневмоторакс | Гной и воздух; возможен резкий неприятный запах | Тусклая плевра, фибрин, выраженные воспалительные изменения | Следует предполагать бронхоплевральное сообщение или деструкцию легкого |
| Организующаяся эмпиема | Количество свободного гноя может уменьшаться | Формируется плотная фиброзная плевральная корка | Ограничивается расправление легкого |
| Анаэробная плевральная инфекция | Гной часто имеет выраженный зловонный характер | Некротические и фибринозные изменения могут быть значительными | Запах поддерживает подозрение на анаэробную этиологию, но не является обязательным критерием |
Видеоторакоскопия позволяет не только оценить характер экссудата и состояние плевры, но и удалить гной, разрушить фибринозные перемычки, санировать осумкованные полости и обеспечить полноценное дренирование. При наличии бронхоплеврального свища дополнительно требуется выявление источника поступления воздуха и выбор способа его устранения. При сформировавшейся плотной плевральной корке и невозможности расправления легкого может потребоваться более объемное хирургическое вмешательство, включая декортикацию.