2) аторвастатином
3) фенофибратом (+)
4) эзитимибом
Фенофибрат обеспечивает наиболее выраженное снижение концентрации триглицеридов среди перечисленных препаратов — обычно примерно на 30–50%, особенно при исходной гипертриглицеридемии. Он активирует ядерные рецепторы PPAR-α, что приводит к усилению синтеза и активности липопротеинлипазы, ускорению катаболизма липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов, снижению образования аполипопротеина C-III и повышению окисления жирных кислот в печени.
В результате уменьшается содержание триглицеридов в составе атерогенных липопротеинов, а также часто повышается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Аторвастатин преимущественно снижает холестерин липопротеинов низкой плотности и уменьшает триглицериды приблизительно на 10–30%; эзетимиб действует главным образом на всасывание холестерина в кишечнике и оказывает лишь умеренное влияние на триглицериды.
Колестипол, относящийся к секвестрантам желчных кислот, может не снижать, а повышать концентрацию триглицеридов вследствие усиления синтеза липопротеинов очень низкой плотности в печени. Поэтому его применение нежелательно при выраженной гипертриглицеридемии. При уровне триглицеридов ≥5,6 ммоль/л особенно важны коррекция вторичных причин и профилактика острого панкреатита; медикаментозный выбор определяется не только липидным профилем, но и общим сердечно-сосудистым риском.
| Препарат или класс | Основная мишень | Типичное влияние на триглицериды | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Фенофибрат | Активация PPAR-α, усиление липопротеинлипазы, снижение аполипопротеина C-III | Снижение примерно на 30–50% | Наиболее эффективен среди указанных средств при гипертриглицеридемии; применяется также для снижения риска панкреатита при очень высоких значениях |
| Аторвастатин | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы и усиление печёночного клиренса ЛПНП | Снижение примерно на 10–30% | Препарат первой линии для снижения атерогенного холестерина и сердечно-сосудистого риска; эффект на триглицериды вторичен |
| Эзетимиб | Блокада белка NPC1L1 и уменьшение кишечного всасывания холестерина | Небольшое снижение, обычно до 10–15% | Используется преимущественно для дополнительного снижения холестерина ЛПНП при недостаточном эффекте статина или его непереносимости |
| Колестипол | Связывание желчных кислот в кишечнике и усиление их синтеза из холестерина | Может повышать уровень триглицеридов | Не является препаратом выбора при гипертриглицеридемии; при значительно повышенных триглицеридах его применение ограничено |
| Омега-3-жирные кислоты в лечебных дозах | Снижение синтеза и секреции липопротеинов очень низкой плотности в печени | Снижение примерно на 20–30%, у очищенного икосапента этилa — вариабельно | Могут применяться как дополнительная терапия при стойкой гипертриглицеридемии; выбор препарата зависит от цели лечения и сердечно-сосудистого риска |
Таким образом, правильным является выбор фенофибрата, поскольку его фармакодинамика непосредственно направлена на ускорение клиренса богатых триглицеридами липопротеинов. Перед назначением необходимо исключить сахарный диабет, гипотиреоз, хроническую болезнь почек, алкоголь и лекарственные причины гипертриглицеридемии. При сочетании фенофибрата со статином требуется оценка функции почек и печени, а также контроль симптомов миопатии. Основой лечения остаются снижение массы тела, ограничение алкоголя и простых углеводов и коррекция сопутствующих заболеваний.