2) Петровскому (+)
3) Корабельникову
4) Сливных
При выраженной релаксации диафрагмы формируется её стойкое высокое положение вследствие истончения и атрофии мышечного слоя; при этом анатомический дефект, характерный для диафрагмальной грыжи, обычно отсутствует. Подъём купола уменьшает объём соответствующего гемиторакса, вызывает компрессионный ателектаз нижних отделов лёгкого, смещение средостения и рестриктивные нарушения вентиляции. Клинически это проявляется одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке, иногда рецидивирующими инфекциями нижнедолевых отделов лёгкого.
При сохранённой толщине и сократительной способности диафрагмы может быть выполнена обычная пликация: избыточно растянутую мышцу собирают в складки и фиксируют швами. Однако при глубокой атрофии ткань не удерживает швы, легко прорезывается и не обеспечивает полноценного восстановления опорной функции; поэтому риск рецидива высок. В такой ситуации правильным выбором является пластика по Петровскому — реконструктивно-укрепляющее вмешательство, формирующее прочный каркас истончённой диафрагмы и восстанавливающее её натяжение.
Решение об операции основывается не только на высоте стояния купола, но и на выраженности дыхательных нарушений, динамике заболевания и состоянии ткани. На рентгенографии и компьютерной томографии выявляют высокое положение купола, уменьшение объёма лёгкого и возможное смещение средостения; ультразвуковое исследование или рентгеноскопия позволяют оценить экскурсию и парадоксальные движения диафрагмы. Перед пластикой необходимо исключить диафрагмальную грыжу, травматический разрыв, опухолевое поражение и изолированный паралич диафрагмального нерва.
| Состояние | Состояние диафрагмальной ткани | Типичные диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Умеренная релаксация | Мышечный слой относительно сохранён | Высокое положение купола, ограничение его экскурсии, умеренная дыхательная симптоматика | Наблюдение при отсутствии жалоб; при симптомах — пликация |
| Выраженная релаксация с сохранной тканью | Растяжение преобладает над атрофией | Парадоксальное движение купола, рестриктивный тип вентиляционных нарушений | Пликация с формированием дубликатуры диафрагмы |
| Выраженная релаксация с истончением и атрофией | Мышца утратила прочность и значительную часть сократительной способности | Стойкое высокое стояние купола, выраженное уменьшение объёма лёгкого, клиническая дыхательная недостаточность | Укрепляющая пластика по Петровскому |
| Истинная диафрагмальная грыжа | Имеется дефект или зона расхождения тканей | Перемещение органов брюшной полости в грудную клетку по данным КТ | Закрытие дефекта и герниопластика; тактика отличается от лечения релаксации |
| Травматический разрыв диафрагмы | Острое или хроническое повреждение ткани | Анамнез травмы, дефект на КТ, пролабирование органов, иногда гемопневмоторакс | Шовное закрытие или реконструктивная пластика зоны разрыва |
| Паралич диафрагмы при поражении диафрагмального нерва | Ткань может быть анатомически сохранной, но функционально неактивной | Отсутствие или парадоксальная экскурсия при УЗИ и рентгеноскопии | Лечение причины; при стойких симптомах — хирургическая стабилизация купола |
Таким образом, ключевым критерием выбора метода является качество диафрагмальной ткани. Пластика по Петровскому предпочтительна, когда простая пликация не может обеспечить надёжную фиксацию из-за выраженной атрофии. Цель вмешательства состоит в снижении патологически высокого положения купола, расправлении компримированного лёгкого и улучшении механики дыхания. После операции оценивают экскурсию диафрагмы, функцию внешнего дыхания и степень расправления лёгкого.