2) гангрене легких (+)
3) раке легких
4) туберкулезе легких
Профузное лёгочное кровотечение наиболее характерно для гангрены лёгкого, поскольку при этом заболевании развивается распространённый гнилостно-некротический процесс с расплавлением паренхимы и аррозией сосудистых стенок. В патологический процесс могут вовлекаться ветви бронхиальных артерий, находящиеся в системе высокого давления, а при глубокой деструкции — и ветви лёгочной артерии. Разрушение сосуда сопровождается быстрым поступлением большого объёма крови в бронхиальное дерево и может приводить не только к острой кровопотере, но и к асфиксии вследствие обтурации дыхательных путей сгустками.
При абсцессе поражение обычно ограничено одной полостью, поэтому кровотечение чаще бывает умеренным и связано с повреждением мелких перифокальных сосудов. Рак лёгкого и туберкулёз также способны вызывать массивное кровохарканье: при опухоли происходит инвазия сосудистой стенки, а при туберкулёзной каверне возможны разрыв аневризмы ветви лёгочной артерии (аневризма Расмуссена) или аррозия бронхиальных артерий. Однако при гангрене сочетание обширного некроза, инфицирования и множественного разрушения сосудов создаёт наиболее высокий риск профузного кровотечения.
Клинически опасность определяется не только объёмом выделившейся крови, но и нарушением проходимости дыхательных путей, гипоксемией и гемодинамической нестабильностью. Для уточнения стороны и источника кровотечения применяют бронхоскопию и компьютерную томографию с ангиографией; одновременно оценивают гемоглобин, показатели коагулограммы и газовый состав крови. При подтверждённой сосудистой причине предпочтительно эндоваскулярное закрытие кровоточащей артерии, а при разрушении лёгкого, сохраняющемся кровотечении или неэффективности эмболизации рассматривают хирургическое лечение.
| Заболевание или критерий | Основной механизм кровотечения | Типичные диагностические признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Гангрена лёгкого | Диффузный некроз и гнилостное расплавление тканей с аррозией бронхиальных и иногда лёгочных сосудов | Тяжёлая интоксикация, зловонная мокрота, множественные полости распада, участки секвестрации | Высокий риск профузного кровотечения; необходимы интенсивная терапия, контроль дыхательных путей и раннее решение вопроса об эмболизации или резекции |
| Абсцесс лёгкого | Локальное повреждение сосудов стенки гнойной полости | Одиночная полость с уровнем жидкости, лихорадка, отделение большого количества гнойной мокроты | Кровохарканье обычно ограниченное; при усилении кровотечения требуется исключить аррозию крупного сосуда |
| Рак лёгкого | Опухолевая инвазия или некроз сосудистой стенки, реже — распад центральной опухоли | Объёмное образование, ателектаз, лимфаденопатия, рецидивирующее кровохарканье, выявление опухолевых клеток | Тактика зависит от резектабельности; при активном кровотечении возможны бронхиальная эмболизация и последующее онкологическое лечение |
| Туберкулёз лёгких | Аррозия сосудов стенки каверны или разрыв аневризмы Расмуссена | Каверна, преимущественно в верхней доле, положительные микробиологические тесты на M. tuberculosis | Возможны повторные и массивные эпизоды кровохарканья; требуется противотуберкулёзная терапия и при необходимости эмболизация |
| Жизнеугрожающее лёгочное кровотечение | Кровь нарушает вентиляцию или вызывает острую гиповолемию | Гипоксемия, тахипноэ, падение гемоглобина и артериального давления, обтурация бронхов сгустками | Приоритетны обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, венозный доступ и коррекция коагулопатии |
| Наиболее информативные методы локализации источника | Прямая визуализация бронхов и контрастное выявление патологической сосудистой сети | Бронхоскопия определяет сторону и позволяет удалить сгустки; КТ-ангиография выявляет источник и анатомию сосудов | Результаты определяют возможность бронхиальной или лёгочной артериальной эмболизации и объём операции |
Гангрена лёгкого является неотложным состоянием, при котором кровотечение может быстро сочетаться с сепсисом и острой дыхательной недостаточностью. При активной гемоптизии пациента укладывают на сторону предполагаемого поражения, чтобы снизить риск затекания крови в здоровое лёгкое, и незамедлительно проводят оценку дыхательных путей. Бронхиальная артериальная эмболизация часто является методом первичного гемостаза, однако при необратимой деструкции лёгкого может потребоваться экстренная лобэктомия или пневмонэктомия. Именно распространённое сосудистое разрушение объясняет выбор гангрены лёгкого как правильного ответа.