2) вторичном иммунодефиците
3) наличии сопутствующих заболеваний
4) отсутствии патогенетической терапии
Отмеченный вариант верен, поскольку монотерапия туберкулёза создаёт условия для селекции устойчивых микобактерий. В популяции Mycobacterium tuberculosis спонтанно возникают редкие мутации, снижающие чувствительность к отдельным препаратам. При применении одного лекарственного средства чувствительные микобактерии подавляются, а мутантные формы получают преимущество и начинают размножаться.
Так формируется вторичная, или приобретённая, лекарственная устойчивость — устойчивость, возникшая у пациента в процессе лечения первоначально чувствительного возбудителя. Её развитию также способствуют нерегулярный приём препаратов, преждевременное прекращение терапии, недостаточные дозы, нарушения всасывания и использование неадекватной комбинации средств. При комбинированной терапии вероятность одновременного наличия у одной микобактерии мутаций устойчивости к нескольким препаратам значительно ниже, поэтому несколько активных лекарственных средств препятствуют селекции резистентных клонов.
Иммунодефицит и сопутствующие заболевания могут утяжелять течение туберкулёза и ухудшать приверженность лечению, однако сами по себе не являются главным механизмом приобретения лекарственной устойчивости. Отсутствие патогенетической терапии также не определяет селекцию резистентных микобактерий: ключевое значение имеет адекватная этиотропная схема, назначенная в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя.
| Ситуация | Механизм или критерий | Значение для лекарственной устойчивости |
|---|---|---|
| Монотерапия | Подавление чувствительных микобактерий и селекция мутантов, устойчивых к применяемому препарату | Высокий риск вторичной устойчивости; недопустима как стандартная тактика лечения активного туберкулёза |
| Рациональная комбинированная терапия | Одновременное воздействие нескольких препаратов с разными мишенями | Снижает вероятность селекции устойчивых клонов при правильных дозах и длительности лечения |
| Нерегулярный приём или преждевременная отмена | Длительное воздействие недостаточной лекарственной нагрузки на микобактериальную популяцию | Частая причина приобретённой устойчивости и неэффективности лечения |
| Первичная, или переданная, устойчивость | Заражение штаммом, уже устойчивым к одному или нескольким препаратам | Выявляется до или в начале терапии; не является результатом лечения данного пациента |
| Иммунодефицит | Снижение противотуберкулёзного иммунного ответа и ухудшение контроля инфекции | Повышает риск прогрессирования заболевания, но не заменяет непосредственный механизм лекарственной селекции |
| Молекулярная диагностика | Определение ДНК M. tuberculosis и мутаций устойчивости, например к рифампицину и изониазиду | Позволяет быстро заподозрить устойчивость и скорректировать схему лечения |
| Культуральное исследование | Выделение культуры микобактерий с последующим фенотипическим тестированием лекарственной чувствительности | Подтверждает профиль устойчивости и помогает сформировать индивидуальный режим терапии |
Для предупреждения вторичной устойчивости лечение проводят только многокомпонентными режимами, сформированными с учётом результатов тестирования лекарственной чувствительности. При подозрении на неэффективность терапии оценивают динамику мокроты, результаты посева и молекулярных тестов, а также приверженность пациента. Особое значение имеют контроль приёма препаратов, коррекция нарушений всасывания и своевременное выявление лекарственно-устойчивого туберкулёза.