2) чаще ущемляются
3) сочетаются с парастернальной грыжей в 70 — 75% случаев
4) сочетается с релаксацией диафрагмы в 50% случаев
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к типу I: через расширенное пищеводное отверстие в заднее средостение смещаются абдоминальный отдел пищевода и гастроэзофагеальное соединение вместе с кардией. При этом грыжевые ворота не охватывают отдельный участок желудка, который мог бы подвергнуться странгуляции. Поэтому такие грыжи в клинической практике практически не ущемляются; формулировка никогда не ущемляются в тестовых заданиях отражает именно их крайне низкий риск ущемления.
При параэзофагеальной грыже гастроэзофагеальное соединение обычно сохраняет положение ниже диафрагмы, а через дефект рядом с пищеводом в грудную полость смещается дно или тело желудка. Такой сегмент может фиксироваться в грыжевых воротах, приводя к обструкции, завороту желудка, нарушению кровоснабжения и истинному ущемлению. Для скользящей грыжи более характерны гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит, поскольку нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера.
Основным диагностическим критерием скользящей грыжи является расположение гастроэзофагеального перехода обычно более чем на 2 см выше уровня диафрагмы, что выявляют при рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка, эндоскопии или компьютерной томографии. Параэзофагеальная форма определяется при сохранённом поддиафрагмальном положении гастроэзофагеального соединения и смещении желудка латерально от пищевода.
| Признак | Скользящая грыжа | Параэзофагеальная грыжа |
|---|---|---|
| Анатомический тип | Тип I; аксиальное смещение гастроэзофагеального соединения и кардии | Тип II; желудок смещается рядом с пищеводом, а гастроэзофагеальное соединение остаётся ниже диафрагмы |
| Положение гастроэзофагеального соединения | Выше диафрагмы, обычно более чем на 2 см | Сохраняется на обычном поддиафрагмальном уровне |
| Основной патогенетический механизм | Ослабление пищеводно-диафрагмальной мембраны и расширение пищеводного отверстия | Формирование дефекта рядом с пищеводом и перемещение части желудка в средостение |
| Типичная клиническая симптоматика | Изжога, регургитация, кислые отрыжки, рефлюкс-эзофагит | Дисфагия, постпрандиальная боль или переполнение, одышка, анемия вследствие хронической травмы слизистой |
| Риск ущемления | Практически отсутствует, поскольку смещается преимущественно зона перехода, а не фиксированный участок желудка | Существенный; возможны обструкция, заворот, ишемия и некроз желудка |
| Основные методы диагностики | Эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия с контрастом, суточная pH-импедансометрия при необходимости | Рентгенологическое исследование с контрастом и КТ для оценки объёма грыжи, положения желудка и осложнений |
| Принцип лечения | Ингибиторы протонной помпы и коррекция образа жизни; антирефлюксная операция при осложнённом или рефрактерном течении | При симптомах, значительном размере или осложнениях обычно показана хирургическая репозиция и пластика пищеводного отверстия |
Таким образом, ключевое отличие определяется не только направлением смещения, но и тем, какая структура располагается в грыжевых воротах. Скользящая грыжа преимущественно вызывает рефлюксные проявления, тогда как параэзофагеальная опасна механическими осложнениями. При выявлении боли, стойкой рвоты, невозможности прохождения пищи или признаков ишемии требуется неотложная оценка на предмет ущемления параэзофагеальной грыжи. Абсолютное слово никогда в варианте ответа следует трактовать как принятую в учебной классификации характеристику практически отсутствующего риска ущемления скользящей грыжи.