2) плевро-легочной декортикации в ассоциации с парциальной резекцией легкого
3) интраплевральной торакопластики
4) плевро-легочной декортикации (+)
При хронической эмпиеме плевры формируется плотная фиброзная оболочка на висцеральной и париетальной плевре, возникают облитерация плевральной полости, фиксация лёгкого и синдром запертого лёгкого (trapped lung). Плевролёгочная декортикация заключается в удалении гнойно-фибринозных наложений и организованной плевральной корки с освобождением поверхности лёгкого. Это позволяет расправить лёгочную ткань, восстановить вентиляцию, уменьшить остаточную полость и создать условия для санации плеврального пространства.
При отсутствии бронхоплеврального свища основная задача состоит не в закрытии патологического сообщения или резекции разрушенного участка лёгкого, а в устранении фиброзного панциря и ликвидации хронической полости. Операция может выполняться открытым доступом или видеоторакоскопически у тщательно отобранных пациентов; при выраженном фибротораксе чаще требуется открытая декортикация. Частичная резекция лёгкого показана только при необратимо разрушенной паренхиме, бронхоплевральном свище или локальном источнике персистирующей инфекции.
| Клиническая ситуация | Морфологические признаки | Основной хирургический принцип |
|---|---|---|
| Острая экссудативная стадия | Свободный выпот без плотной фиброзной корки, лёгкое обычно расправляется | Антибактериальная терапия и адекватное дренирование плевральной полости |
| Фибринозно-гнойная стадия | Перегородки, осумкованные скопления, фибриновые наложения | Дренирование, санация; при неэффективности — хирургическая декортикация |
| Хроническая организованная эмпиема | Плотная висцеральная и париетальная плевральная корка, фиброторакс, запертое лёгкое | Плевролёгочная декортикация с удалением оболочки и расправлением лёгкого |
| Эмпиема с бронхоплевральным свищом | Сообщение бронхиального дерева с плевральной полостью, поступление воздуха, длительная утечка | Декортикация дополняется закрытием свища; иногда необходимы резекция лёгкого или мышечная пластика |
| Локально разрушенное лёгкое | Абсцедирование, бронхоэктазы, некроз или необратимая деформация паренхимы | Атипичная или анатомическая резекция по показаниям, а не рутинно при любой хронической эмпиеме |
| Остаточная полость при нерасправляющемся лёгком | Выраженный фиброз, невозможность ликвидировать пространство только декортикацией | Рассмотрение торакопластики или мышечной пластики как дополнительного этапа |
Диагноз хронической эмпиемы уточняют с помощью компьютерной томографии, выявляющей утолщение плевры, расщепление плевральных листков и остаточную полость, а также исследованием плеврального содержимого. После устранения плевральной корки расправление лёгкого контролируют клинически и рентгенологически. Экстраплевральная тампонада и интраплевральная торакопластика имеют преимущественно реконструктивное или паллиативное значение при сохраняющейся полости и не являются оптимальным первичным методом в описанной ситуации. Поэтому наиболее обоснованным современным вмешательством является плевролёгочная декортикация.