2) у края грудины в 4-5 межреберье
3) под мечевидным отростком (+)
4) в 5 межреберье, отступя 4-6 см от левого края грудины
Точка по способу Марфана располагается непосредственно под мечевидным отростком, что соответствует субксифоидному доступу к перикарду. Иглу проводят через переднюю брюшную стенку и сухожильный центр диафрагмы к передненижнему отделу перикардиальной полости, где при выпоте может накапливаться жидкость. Направление иглы выбирают краниально, с осторожным продвижением и постоянной аспирацией; появление перикардиальной жидкости подтверждает достижение полости, однако окончательная безопасность определяется визуализацией.
Анатомическое преимущество этого доступа состоит в том, что пункция выполняется вне межреберного промежутка: обычно удается избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка и плевральной полости. При этом сохраняются риски повреждения печени, диафрагмы, желудка или миокарда, особенно при неправильном направлении иглы и отсутствии контроля глубины. Другие классические точки соответствуют иным доступам: угол у мечевидного отростка и левой реберной дуги — способ Ларрея, парастернальная пункция — способ Пирогова, а латеральный доступ в пятом межреберье — способ Дельорма.
В настоящее время классический ориентир по Марфану имеет преимущественно учебно-историческое значение: перикардиоцентез предпочтительно выполняют под эхокардиографическим контролем. Ультразвуковое исследование позволяет выбрать участок с максимальным слоем жидкости, определить расстояние до перикарда и исключить интерпонированные легкое, печень или кишечник. При нестабильной гемодинамике субксифоидная пункция является методом немедленной декомпрессии при тампонаде сердца, если хирургическое дренирование недоступно немедленно.
| Доступ | Топографический ориентир | Анатомическое обоснование | Основные особенности и риски |
|---|---|---|---|
| Марфана | Непосредственно под мечевидным отростком, по средней линии | Выход к передненижнему отделу перикарда через сухожильный центр диафрагмы | Обычно не требует прохождения межреберья; возможны повреждение печени, диафрагмы и миокарда |
| Ларрея | Угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой, в проекции VII реберного хряща | Косой субксифоидный путь к нижней поверхности перикарда | Необходимо контролировать направление иглы и исключать близкое расположение печени |
| Пирогова | У левого края грудины в IV–V межреберье | Парастернальный доступ к передней поверхности перикарда | Риск повреждения внутренней грудной артерии, плевры и легкого |
| Дельорма | В V межреберье слева, примерно в 4–6 см от края грудины | Латеральный доступ к перикарду в области его переднебоковой поверхности | Возрастает вероятность повреждения легкого, межреберных сосудов и миокарда |
| Эхокардиографически контролируемый доступ | Выбирается по наиболее доступному скоплению жидкости | Ориентируется не только на внешние ориентиры, но и на реальную анатомию выпота | Предпочтителен в современной практике; снижает риск повреждения органов и повышает диагностическую точность |
| Критерии эффективности пункции | Получение жидкости из перикардиальной полости и уменьшение признаков компрессии сердца | Декомпрессия восстанавливает диастолическое наполнение и сердечный выброс | Результат оценивают клинически и по эхокардиографии; аспирация крови сама по себе не исключает травму миокарда |
При тампонаде сердца клинически могут выявляться гипотензия, набухание шейных вен, глухость тонов и парадоксальный пульс, однако наиболее надежным методом подтверждения служит эхокардиография. К характерным признакам относятся коллапс правого предсердия или правого желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены и выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального потоков. При гемодинамической нестабильности дренирование перикарда выполняют незамедлительно, а при гнойном, травматическом или осумкованном выпоте чаще требуется хирургический доступ.