2) только при эмпиемах после операций по поводу туберкулеза
3) как самостоятельный и основной метод лечения
4) как завершающий этап лечения санированной полости эмпиемы (+)
Торакопластика при послеоперационной эмпиеме выполняет роль реконструктивного, завершающего вмешательства. Ее цель — устранить остаточную плевральную полость, которая сохраняется из-за нерасправления легкого, выраженного фиброзного утолщения плевры или фиксированной деформации грудной стенки. Резекция отдельных ребер и мобилизация мягких тканей уменьшают объем гемиторакса, обеспечивают коллапс его стенки и сближение тканей, благодаря чему ликвидируется мертвое пространство , поддерживающее рецидив инфекции.
До выполнения торакопластики необходимо санировать эмпиему: обеспечить адекватное дренирование, удалить гной и некротические ткани, выполнить декортикацию или другое вмешательство по показаниям, а также устранить либо контролировать бронхоплевральный свищ. Санированной считают полость без активного гнойного отделяемого и некротических масс, с гранулирующими стенками, контролируемым воспалением и стабильным общим состоянием пациента. При сохраняющейся интоксикации, некупированном свище или активном нагноении торакопластика не устраняет источник инфекции и может привести к прогрессированию процесса.
Таким образом, метод не является универсальным первичным лечением послеоперационной эмпиемы и не ограничивается случаями туберкулезного происхождения. Его используют на завершающем этапе у пациентов с остаточной, обычно хронической, полостью, когда легкое не расправляется, а менее травматичные способы облитерации пространства недостаточны или невозможны.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Острая послеоперационная эмпиема | Лихорадка, интоксикация, гнойный экссудат, жидкость или осумкованные скопления по данным КТ | Дренирование, санация плевральной полости, антибактериальная терапия, при необходимости — видеоторакоскопия или открытая операция |
| Организованная или хроническая эмпиема | Толстая фиброзная плевра, запертое легкое, длительно сохраняющаяся остаточная полость | Декортикация, удаление патологических тканей и восстановление расправления легкого |
| Санированная эмпиэмная полость | Отсутствие гнойных и некротических масс, чистые грануляции, прекращение или резкое уменьшение отделяемого, контролируемое воспаление | Создаются условия для окончательной облитерации остаточного пространства |
| Остаточная полость после санации | Нерасправление легкого, фиксированная полость по КТ или рентгенографии, риск повторного инфицирования | Рассматривается торакопластика; возможны также мышечная или сальниковая пластика по анатомическим условиям |
| Торакопластика | Необходимость уменьшить объем гемиторакса и устранить плевральное мертвое пространство | Резекция выбранных ребер и коллапс грудной стенки с прилеганием тканей к санированной полости |
| Неблагоприятные условия для вмешательства | Активное нагноение, некроз, неконтролируемый бронхоплевральный свищ, сохраняющаяся септическая реакция | Продолжение санации и контроль инфекции; торакопластика откладывается до стабилизации процесса |
Эффективность торакопластики определяется не только объемом резекции ребер, но и полноценностью предшествующей санации. При наличии бронхоплеврального свища его закрытие должно быть самостоятельной целью лечения или выполняться одновременно с пластикой. Выбор объема операции зависит от размеров и расположения полости, состояния легкого и мягких тканей грудной стенки. Следовательно, торакопластика является этапным способом окончательной ликвидации санированной остаточной полости, а не методом первичного контроля инфекции.