2) диафрагмального нерва
3) возвратного нерва
4) звездчатого нервного узла (+)
Симптом Горнера возникает при поражении ипсилатического нисходящего симпатического пути к глазу. В его состав входят птоз верхнего века вследствие паралича мышцы Мюллера, миоз из-за преобладания парасимпатического влияния на сфинктер зрачка и анофтальмоподобный вид глазной щели; при поражении преганглионарных волокон обычно присоединяется гипогидроз или ангидроз соответствующей половины лица. Повреждение звездчатого, или шейно-грудного, симпатического узла нарушает передачу импульсов от нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга к глазодвигательным симпатическим волокнам.
Звездчатый узел образован слиянием нижнего шейного и первого грудного симпатических узлов и расположен в области верхней апертуры грудной клетки, поэтому может быть травмирован при операциях на верхнем средостении, легком, плевре, позвоночнике и структурах шеи. Для синдрома Горнера характерен односторонний миоз, более заметный в темноте, и небольшой птоз; при фармакологической пробе с апраклонидином возможно патологическое расширение пораженного зрачка и частичное выравнивание анизокории. Повреждение блуждающего, диафрагмального или возвратного гортанного нерва вызывает соответственно нарушения голоса и глотания, парез диафрагмы либо дисфонию, но не типичный комплекс глазных симпатических расстройств.
| Уровень поражения | Анатомическая структура | Основные признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Центральный | Гипоталамус, ствол мозга, шейный отдел спинного мозга | Миоз, птоз, ангидроз | Возможны неврологические симптомы поражения ствола или спинного мозга |
| Преганглионарный | Симпатический ствол, звездчатый узел, верхняя апертура грудной клетки | Выраженный птоз и миоз, ангидроз лица | Характерен для хирургической травмы верхнего средостения и шейно-грудного перехода |
| Постганглионарный | Внутренняя сонная артерия и симпатическое сплетение вокруг нее | Миоз и птоз, обычно без выраженного ангидроза лица | Возможны боль в лице или орбитальная боль при поражении внутренней сонной артерии |
| Зрачковый признак | Нарушение симпатической иннервации дилататора зрачка | Ипсилатеральный миоз, анизокория сильнее выражена в темноте | Замедленное расширение пораженного зрачка после выключения освещения |
| Вековой признак | Паралич верхней тарзальной мышцы Мюллера | Небольшой верхний птоз, иногда с обратным птозом нижнего века | Полный птоз, как правило, не характерен и требует поиска поражения глазодвигательного нерва |
| Проба с апраклонидином | Денервационная гиперчувствительность радужки | Расширение пораженного зрачка и уменьшение анизокории | Подтверждает синдром Горнера, но не всегда информативна в первые дни после острой травмы |
| Поражение соседних нервов | Блуждающий, диафрагмальный или возвратный гортанный нерв | Дисфония, дисфагия, парез голосовой складки или гемидиафрагмы | Не вызывает сочетание ипсилатерального миоза, птоза и ангидроза |
После операции появление новых односторонних признаков Горнера требует оценки зоны вмешательства и состояния симпатического ствола. В зависимости от клинической ситуации выполняют неврологический и офтальмологический осмотр, фармакологические пробы и визуализацию шеи, верхней апертуры грудной клетки и средостения. Внезапное болезненное развитие синдрома, особенно с цервикальной или лицевой болью, требует исключения поражения внутренней сонной артерии. Лечение определяется причиной: при операционной травме проводят наблюдение и симптоматическую коррекцию, а при компрессии или сосудистой патологии устраняют основной процесс.