2) стернотомия
3) пункция правой плевральной полости
4) торакоцентез справа
Правосторонняя торакотомия наиболее оправдана при сочетании проникающей раны грудной клетки с тотальным гемотораксом, поскольку такая картина указывает на значительное внутриплевральное кровотечение и возможное продолжающееся повреждение сосудов или органов. Рана в V межреберье у правого края грудины может сопровождаться повреждением внутренней грудной артерии, межрёберных сосудов, лёгкого, медиастинальной плевры и, при более глубоком канале, перикарда. Скопление крови сдавливает лёгкое, ухудшает вентиляцию и одновременно приводит к острой гиповолемии.
Торакотомия обеспечивает полноценную ревизию правой плевральной полости, удаление жидкой крови и сгустков, временный или окончательный гемостаз, ушивание повреждения лёгкого и оценку состояния диафрагмы, перикарда и медиастинальных структур. При массивном гемотораксе хирургическая тактика определяется не только объёмом крови, но и гемодинамикой, темпом кровопотери и необходимостью гемотрансфузии. Правосторонний доступ соответствует стороне повреждения и позволяет быстрее контролировать источник кровотечения.
Плевральная пункция или торакоцентез не обеспечивают надёжной эвакуации сгустков и не позволяют устранить источник кровотечения; их выполнение может привести к потере времени. В стандартной травматологической тактике у стабильного пациента первоначально выполняют дренирование плевральной полости, однако большой объём крови при первичном оттоке, сохраняющееся кровотечение или нестабильность кровообращения являются показаниями к экстренной торакотомии. Стернотомия преимущественно применяется при подозрении на центральное повреждение сердца, восходящей аорты или других структур переднего средостения, а не при изолированном массивном правостороннем гемотораксе.
| Критерий | Клиническое значение | Тактическое решение |
|---|---|---|
| Тотальный гемоторакс | Большой объём крови в плевральной полости, компрессия лёгкого и риск острой дыхательной недостаточности | Необходимы срочная оценка кровопотери, дренирование и готовность к оперативному гемостазу |
| Проникающая парастернальная рана | Возможное повреждение внутренней грудной артерии, межрёберных сосудов, лёгкого и перикарда | Показана хирургическая ревизия при признаках значимого внутригрудного кровотечения |
| Более 1500 мл крови при первичном дренировании | Признак массивного кровотечения | Экстренная торакотомия наряду с противошоковой терапией |
| Кровотечение около 200 мл/ч в течение 2–4 часов | Свидетельствует о продолжающейся геморрагии, даже если первоначальный объём был меньше критического | Показание к оперативному гемостазу |
| Гемодинамическая нестабильность или потребность в массивной трансфузии | Кровопотеря превышает компенсаторные возможности организма | Не следует задерживать операцию дополнительными пункционными исследованиями |
| Медианная стернотомия | Оптимальна при центральных повреждениях сердца и крупных сосудов переднего средостения | Не является основным доступом при преимущественно правостороннем плевральном кровотечении |
| Пункция или торакоцентез | Позволяют получить ограниченную диагностическую информацию, но плохо удаляют сгустки и не устраняют кровоточащий сосуд | Не заменяют дренирование и хирургический гемостаз при массивном гемотораксе |
Оперативное лечение проводят одновременно с обеспечением венозного доступа, коррекцией гиповолемии, согреванием пациента и подготовкой компонентов крови. При необходимости плевральное дренирование выполняют до операции или в составе хирургического вмешательства, но оно не должно задерживать торакотомию при продолжающейся кровопотере. После остановки кровотечения оценивают степень повреждения лёгкого, сосудов, диафрагмы и перикарда.