2) срочной операции (+)
3) плановой операции
4) лапароцентезу
Установленный разрыв диафрагмы при травме требует срочного оперативного лечения, поскольку дефект не закрывается самостоятельно и может быстро осложниться перемещением органов брюшной полости в грудную клетку. Грыжевое выпячивание желудка, кишечника, селезёнки или печени приводит к компрессии лёгкого, нарушению вентиляции и смещению средостения; ущемление органов сопровождается ишемией, некрозом и риском перфорации.
Даже при относительно стабильном состоянии пациента отсутствие выраженной симптоматики не исключает опасности позднего ухудшения. Диагноз основывается на механизме травмы, данных рентгенографии, ультразвукового исследования и особенно компьютерной томографии. Характерными признаками являются нарушение непрерывности купола диафрагмы, внутригрудное расположение органов брюшной полости, симптом воротника или завислого диафрагмального органа на КТ, а также наличие травматической диафрагмальной грыжи.
Операцию выполняют после первичной стабилизации дыхания и кровообращения, не откладывая её до развития ишемии или перфорации органов. В остром периоде при сочетанной абдоминальной травме чаще выбирают лапаротомию, при преимущественно внутригрудных повреждениях возможны торакотомия или видеоторакоскопический доступ. Тактика определяется стороной поражения, давностью травмы, наличием грыжи и сопутствующих повреждений.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Механизм повреждения | Резкое повышение внутрибрюшного давления при тупой травме либо прямое ранение диафрагмы | Высокая вероятность сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей |
| Слева | Чаще выявляется грыжевое перемещение желудка, кишечника или селезёнки | Возможны кишечная непроходимость, ущемление и компрессия лёгкого |
| Справа | Дефект может маскироваться печенью; в грудную клетку смещается преимущественно печень | Нормальная рентгенограмма не исключает повреждения, требуется КТ при сохраняющемся подозрении |
| Рентгенологические признаки | Высокое стояние купола, неоднородность нижнего лёгочного поля, кишечные петли или желудочный зонд в грудной клетке | Позволяют предположить разрыв, но чувствительность метода ограничена |
| КТ-признаки | Прерывание контура диафрагмы, воротник , завислый орган, внутригрудная грыжа | Наиболее информативный способ подтверждения у гемодинамически стабильного пациента |
| Осложнения задержки | Ущемление, ишемия и некроз органов, перфорация полого органа, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность | Обосновывают необходимость не наблюдения, а оперативного закрытия дефекта |
| Принцип операции | Ревизия органов, вправление грыжевого содержимого, устранение повреждений и ушивание дефекта диафрагмы | Доступ выбирают с учётом стороны, давности травмы и сочетанных повреждений |
Динамическое наблюдение допустимо лишь при сомнительном диагнозе до его уточнения, но не при подтверждённом разрыве. Лапароцентез может использоваться в отдельных ситуациях для выявления внутрибрюшного кровотечения, однако не устраняет дефект диафрагмы и не заменяет операцию. Чем раньше восстановлена анатомическая целостность диафрагмы, тем ниже риск ущемления органов и тяжёлой дыхательной недостаточности.