2) дренирование плевральной полости (+)
3) выполнение диагностической видеоторакоскопии
4) выполнение диагностической торакотомии
Смещение средостения при травматическом пневмотораксе указывает на нарастающее внутриплевральное давление и формирование напряжённого пневмоторакса. Воздух поступает в плевральную полость через повреждённую грудную стенку или лёгкое, сдавливает ипсилатеральное лёгкое, смещает средостение в противоположную сторону и уменьшает венозный возврат к сердцу. Это создаёт угрозу острой дыхательной недостаточности и обструктивного шока, поэтому требуется немедленная декомпрессия плевральной полости.
Дренирование обеспечивает постоянное удаление воздуха, расправление лёгкого и восстановление физиологического положения средостения. Дренаж обычно устанавливают в пределах треугольника безопасности в IV–V межреберье по передней или средней подмышечной линии и подключают к системе с водяным затвором, при необходимости — к активной аспирации. При выраженной гемодинамической нестабильности допустима экстренная игольчатая или пальцевая декомпрессия как временный этап, однако окончательным методом контроля травматического пневмоторакса остаётся торакостомическое дренирование.
Динамическое наблюдение неприемлемо при признаках напряжения, поскольку задержка лечения может привести к остановке кровообращения. Видеоторакоскопия и торакотомия применяются после первичной стабилизации либо при продолжающемся кровотечении, массивной утечке воздуха, подозрении на повреждение крупных сосудов, бронха, диафрагмы или органов средостения. Эти вмешательства не должны предшествовать устранению опасного повышения давления в плевральной полости.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Закрытый небольшой пневмоторакс без дыхательной недостаточности | Стабильная гемодинамика, минимальное спадение лёгкого, отсутствие смещения средостения | Наблюдение, кислородотерапия и рентгенологический контроль по показаниям |
| Открытый пневмоторакс | Сообщение плевральной полости с внешней средой, сосущая рана, дыхательная недостаточность | Окклюзионная повязка с клапанным эффектом и дренирование плевральной полости |
| Напряжённый пневмоторакс | Прогрессирующая одышка, гипотензия, тахикардия, одностороннее отсутствие дыхания, смещение средостения | Немедленная декомпрессия с последующим установлением плеврального дренажа |
| Гемопневмоторакс | Одновременное скопление воздуха и крови, притупление перкуторного звука в нижних отделах, гиповолемия | Дренирование с оценкой объёма и темпа кровопотери |
| Продолжающаяся массивная утечка воздуха | Сохранение сброса воздуха по дренажу, нерасправление лёгкого, подозрение на повреждение бронха | Бронхоскопия, видеоторакоскопия или торакотомия после декомпрессии |
| Массивный гемоторакс | Большой объём крови по дренажу, нестабильная гемодинамика, признаки продолжающегося кровотечения | Экстренная торакотомия или видеоторакоскопическое вмешательство по клиническим показаниям |
| Подозрение на внутригрудное повреждение при стабильном состоянии | Сохраняющийся гемопневмоторакс, инородное тело, повреждение диафрагмы или перикарда | Диагностическая и лечебная видеоторакоскопия после устранения жизнеугрожающих нарушений |
После установки дренажа оценивают расправление лёгкого, положение дренажной трубки, интенсивность утечки воздуха и количество отделяемой крови. Обязательны контрольная визуализация органов грудной клетки, мониторинг сатурации, артериального давления и частоты дыхания. Профилактическая антибактериальная терапия рассматривается при проникающей травме с загрязнением раны, а также проводится профилактика столбняка. Своевременная декомпрессия предупреждает необратимую гипоксию, тяжёлый обструктивный шок и травматическую остановку кровообращения.