2) дренируемой свищом полости, с локализацией в средостении
3) свищевого сообщения между двумя бронхами
4) сообщения осумкованной полости эмпиемы с культей бронха через легочную ткань
Внутрилегочная фистула представляет собой позднее осложнение резекции легкого, при котором в зоне культи бронха или в прилежащей остаточной легочной ткани формируется инфицированная внутрилегочная либо плевролегочная полость, сообщающаяся с бронхиальным деревом. Основой процесса обычно являются ишемия и несостоятельность культи, присоединение бактериальной инфекции, некроз тканей и повышение внутриброниального давления. Воспаление культи бронха обозначается как культит и является важным морфологическим компонентом такого варианта свища.
Клинически состояние может проявляться лихорадкой, интоксикацией, кашлем с выделением гнойной мокроты, усилением одышки, появлением или сохранением сброса воздуха по дренажу, рецидивирующим пневмотораксом либо эмпиемой. Наиболее информативна компьютерная томография органов грудной клетки: выявляются полость с жидкостью или уровнем воздух–жидкость , воспалительные изменения вокруг культи и признаки ее сообщения с бронхом. Бронхоскопия позволяет непосредственно обнаружить дефект культи, оценить выраженность культита и определить возможность эндоскопического закрытия свища.
Именно сочетание позднего формирования патологической полости в остаточной легочной или плевролегочной ткани с острым воспалением и поражением культи соответствует внутрилегочной фистуле. Изолированное сообщение бронха с осумкованной полостью эмпиемы относится преимущественно к бронхоплевральному свищу, а сообщение между двумя бронхами — к межбронхиальной фистуле и имеет иной механизм возникновения.
| Вариант патологического сообщения | Основная локализация | Характерный механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Внутрилегочная фистула | Остаточная легочная ткань или плевролегочная полость в зоне резекции | Поздняя несостоятельность культи на фоне культита, инфекции, ишемии и некроза | Полость с воспалением, уровень воздух–жидкость , сообщение с культей по КТ или бронхоскопии |
| Бронхоплевральный свищ | Плевральная полость, чаще при эмпиеме | Прямое сообщение бронха с инфицированной плевральной полостью | Эмпиема, пиопневмоторакс, длительный сброс воздуха по плевральному дренажу |
| Ранний послеоперационный свищ | Культя бронха в первые дни после операции | Техническая несостоятельность шва, грубая ишемия, высокое давление в бронхах | Внезапное ухудшение, пневмоторакс, подкожная эмфизема, ранний массивный сброс воздуха |
| Поздний бронхиальный свищ | Культя или бронхиальный анастомоз | Хроническое воспаление, инфекция, лучевое повреждение, рецидив опухоли или деструкция тканей | Возникновение спустя недели или месяцы, лихорадка, гнойная мокрота, рецидив полости или эмпиемы |
| Межбронхиальная фистула | Соединение двух бронхов | Травма, воспалительная деструкция или послеоперационное повреждение бронхиальной стенки | Нет обязательной плевральной полости; диагноз устанавливается бронхоскопией и КТ |
| Медиастинальная полость со свищом | Средостение | Медиастинит, несостоятельность пищеводного или трахеобронхиального шва | Параэзофагеальная или парабронхиальная полость, признаки медиастинита; не типичный критерий внутрилегочной фистулы |
Лечение начинают с санации инфекции, адекватного дренирования полости и антибактериальной терапии с учетом микробиологических данных. При небольшом дефекте культи и контролируемом воспалении возможны эндоскопические методы закрытия, включая клапаны, клеевые композиции или окклюдеры. Крупные, длительно существующие или рецидивирующие свищи требуют хирургической коррекции с ревизией культи и укрытием ее васкуляризированным мышечным или сальниковым лоскутом.