2) повторном кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения
3) неуклонном прогрессировании туберкулеза, несмотря на адекватную противотуберкулезную химиотерапию
4) деструктивном туберкулёзе с продолжающимся бактериовыделением после 2 месяцев контролируемой противотуберкулезной химиотерапии
Панцирный плеврит является исходом хронического туберкулёзного поражения плевры, при котором формируются массивные фиброзные плевральные наложения, окружающие лёгкое и ограничивающие его расправление. Такое фиброзное панцирное сдавление приводит к выраженному рестриктивному нарушению вентиляции, уменьшению дыхательной поверхности, смещению средостения и повышенной нагрузке на малый круг кровообращения. При развитии дыхательной и циркуляторной недостаточности консервативная противотуберкулёзная терапия не способна устранить сформировавшуюся механическую причину функциональных нарушений.
В этой ситуации операция выполняется планово после оценки активности туберкулёзного процесса, функциональных резервов лёгких и сердечно-сосудистой системы и достижения максимально возможной противотуберкулёзной санации. Основным реконструктивным вмешательством является декортикация лёгкого с удалением плотных фиброзных плевральных наложений; при необходимости она сочетается с плеврэктомией или другими операциями. Цель хирургического лечения состоит в освобождении сдавленного лёгкого, восстановлении его экскурсии и уменьшении выраженности хронической дыхательной и гемодинамической недостаточности.
| Клиническая ситуация | Хирургическая тактика | Ключевой критерий |
|---|---|---|
| Панцирный туберкулёзный плеврит | Плановая декортикация/плеврэктомия | Стойкое механическое сдавление лёгкого с функциональной недостаточностью |
| Фиброторакс | Реконструктивное вмешательство после функциональной оценки | Рестриктивное нарушение вентиляции и невозможность полноценного расправления лёгкого |
| Массивное или продолжающееся лёгочное кровотечение | Неотложный гемостаз, эндоваскулярное либо хирургическое лечение | Непосредственная угроза асфиксии и гемодинамических нарушений |
| Прогрессирование туберкулёза на фоне адекватной терапии | Пересмотр химиотерапии и оценка показаний к операции | Необходимо исключить лекарственную устойчивость и оценить резектабельность очага |
| Сохраняющаяся деструкция с бактериовыделением | Продолжение специфической терапии с последующей оценкой хирургической тактики | Решение зависит от сроков лечения, чувствительности микобактерий и локализации процесса |
| Ограниченный остаточный очаг после стабилизации процесса | Плановая резекция по индивидуальным показаниям | Локализованный операбельный процесс при достаточном функциональном резерве |
При панцирном плеврите хирургическое лечение направлено прежде всего не на удаление активного очага инфекции, а на устранение грубых необратимых анатомических последствий заболевания. Решение об операции принимают с учётом данных КТ органов грудной клетки, спирометрии, оценки газообмена и состояния малого круга кровообращения. Противотуберкулёзная химиотерапия продолжается в периоперационном периоде в соответствии с чувствительностью Mycobacterium tuberculosis. Наиболее благоприятный функциональный эффект достигается при сохранённой способности лёгочной паренхимы к расправлению после декортикации.