2) гипертонии
3) гипокальциемии (+)
4) гиперкальциемии
Цитрат натрия используется как антикоагулянт при заготовке и хранении крови, поскольку связывает ионизированный кальций (Ca2+), необходимый для активации ряда факторов свертывания и образования фибрина. При переливании цитрат поступает в кровоток реципиента и временно снижает концентрацию свободного кальция. Поэтому быстрое введение больших объемов компонентов крови может вызвать цитрат-индуцированную гипокальциемию.
Риск особенно высок при массивной трансфузии, шоке, гипотермии и нарушении функции печени, когда утилизация цитрата замедляется. Дополнительное уменьшение уровня ионизированного кальция возможно при метаболическом или респираторном алкалозе, поскольку при повышении pH кальций сильнее связывается с альбумином. Клинические проявления включают парестезии вокруг рта и в конечностях, мышечные спазмы, тремор, удлинение интервала QT, артериальную гипотензию и нарушения ритма.
Для подтверждения состояния предпочтительно определять ионизированный кальций в газах крови или плазме, поскольку общий кальций может оставаться нормальным либо изменяться вследствие гипоальбуминемии. При клинически значимом снижении показателя необходимы замедление или временная приостановка трансфузии, коррекция гипокальциемии препаратами кальция и контроль электрокардиограммы. Выраженность состояния оценивают с учетом скорости трансфузии, объема введенных компонентов и сопутствующих нарушений метаболизма.
| Ситуация | Ионизированный кальций | Механизм или признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Небольшая или медленная трансфузия | Обычно не изменен или кратковременно снижен | Цитрат быстро метаболизируется преимущественно в печени | Специальная коррекция обычно не требуется, достаточно клинического наблюдения |
| Клинически значимая цитратная гипокальциемия | Снижен | Быстрое поступление цитрата превышает скорость его утилизации; возможны парестезии и мышечные судороги | Определение ионизированного Ca2+, контроль гемодинамики и ЭКГ |
| Тяжелая цитратная токсичность | Выраженно снижен | Массивная трансфузия, гипотермия, шок или печеночная недостаточность; возможны гипотензия, удлинение QT и аритмии | Замедление трансфузии и внутривенное введение кальция по клиническим показаниям |
| Алкалоз на фоне интенсивной трансфузии | Снижен | При повышении pH увеличивается связывание Ca2+ с альбумином, поэтому уменьшается именно свободная фракция | Оценивают pH и ионизированный кальций; корректируют основное нарушение |
| Гипоальбуминемия | Чаще нормален | Снижение общего кальция обусловлено уменьшением белково-связанной фракции, а не действием цитрата | Необходимо измерять ионизированный кальций, а не ориентироваться только на общий показатель |
| Восстановление после прекращения цитратной нагрузки | Нормализуется по мере метаболизма цитрата | При сохранной функции печени и прекращении быстрого поступления цитрата эффект обычно обратим | Продолжают лабораторный и электрокардиографический мониторинг до стабилизации |
Степень гипокальциемии определяется не только объемом перелитой крови, но и скоростью введения компонентов. При массивной трансфузии контроль ионизированного кальция проводят серийно, особенно при нестабильной гемодинамике. Кальция хлорид обычно применяют через центральный венозный доступ, а кальция глюконат может использоваться при периферическом введении с учетом клинической ситуации. После нормализации показателей важно продолжать наблюдение, поскольку метаболические нарушения могут сохраняться дольше, чем сама цитратная нагрузка.