2) тахикардию
3) артериальную гипотензию
4) гиперхлоремический ацидоз (+)
Гиперхлоремический метаболический ацидоз относится к осложнениям чрезмерной инфузионной терапии, особенно при введении больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида. В такой ситуации повышается концентрация хлоридов в плазме, уменьшается разница между концентрациями сильных катионов и анионов, а также происходит разведение бикарбоната. В результате снижается pH крови при сохранении нормальной величины анионной разницы.
Диагноз устанавливают по данным газового состава крови и электролитов: pH менее 7,35, снижение HCO3−, увеличение Cl− и нормальная или близкая к нормальной анионная разница. Клинически состояние может сопровождаться тахипноэ, снижением сократимости миокарда, ухудшением реакции на вазопрессоры и нарушением функции почек. Риск повышается при массивной инфузии кристаллоидов, остром повреждении почек и недостаточной способности организма выводить избыток натрия и воды.
Тахикардия и артериальная гипотензия могут наблюдаться при перегрузке жидкостью, однако являются неспецифичными признаками и чаще отражают гемодинамическую нестабильность, кровопотерю, вазодилатацию или септический процесс. Полицитемия для избыточной инфузии нехарактерна: вследствие гемодилюции обычно снижаются гемоглобин и гематокрит. Профилактика осложнения включает обоснованный выбор объема инфузии, преимущественное использование сбалансированных кристаллоидов и регулярный контроль электролитов, кислотно-основного состояния и водного баланса.
| Состояние | pH | HCO3− | Хлориды | Анионная разница | Типичный периоперационный контекст |
|---|---|---|---|---|---|
| Гиперхлоремический метаболический ацидоз | Снижен | Снижены | Повышены | Нормальная | Большие объемы 0,9% раствора натрия хлорида, почечная дисфункция |
| Лактацидоз | Снижен | Снижены | Обычно без выраженного повышения | Повышена | Шок, гипоперфузия, тяжелая гипоксия тканей |
| Кетоацидоз | Снижен | Снижены | Обычно нормальные | Повышена | Декомпенсация сахарного диабета, голодание |
| Респираторный ацидоз | Снижен | Нормальные или повышены при компенсации | Обычно без существенных изменений | Обычно нормальная | Гиповентиляция, остаточное действие анестетиков, дыхательная недостаточность |
| Метаболический алкалоз | Повышен | Повышены | Часто снижены при дефиците хлоридов | Обычно нормальная | Рвота, аспирация желудочного содержимого, диуретическая терапия |
| Гемодилюция при перегрузке жидкостью | Может быть нормальным | Может быть умеренно снижен | Зависит от состава раствора | Не является определяющим критерием | Положительный водный баланс, снижение гемоглобина и гематокрита, отеки |
При выявлении гиперхлоремического ацидоза необходимо оценить суммарный объем и состав введенных растворов, функцию почек и наличие тканевой гипоперфузии. Лечение заключается в прекращении избыточной инфузии хлоридсодержащих растворов, коррекции причины ацидоза и переходе при необходимости на сбалансированные кристаллоиды. При клинически значимой гипергидратации применяют ограничение жидкости и натрия, диуретики при сохраненной функции почек, а в тяжелых случаях — заместительную почечную терапию. Контроль должен включать повторную оценку газов крови, электролитов, диуреза и признаков отека легких.