2) стойкое повышение количества тромбоцитов более 150 тыс/мкл
3) повышение количества тромбоцитов более 180 тыс/мкл
4) снижение количества тромбоцитов менее 90 тыс/мкл
Наследственные тромбоцитопатии — это генетически обусловленные качественные дефекты тромбоцитов, при которых нарушается одна или несколько функций клеток первичного гемостаза: адгезия, активация, агрегация, секреция гранул или участие в формировании прокоагулянтной поверхности. Количество тромбоцитов при этом чаще остается нормальным, поэтому определяющим признаком является не тромбоцитопения, а функциональная неполноценность клеток. В отдельных формах, например при синдроме Бернара—Сулье, качественный дефект сочетается с уменьшением числа и увеличением размера тромбоцитов.
Молекулярной основой заболевания могут быть мутации генов рецепторов мембраны тромбоцитов, белков внутриклеточной передачи сигнала, компонентов гранул или цитоскелета. Так, при тромбастении Гланцманна нарушена агрегация из-за дефекта гликопротеина GPIIb/IIIa, а при синдроме Бернара—Сулье страдает адгезия к фактору Виллебранда вследствие дефекта комплекса GPIb-IX-V. Клинически это проявляется преимущественно кожно-слизистым типом кровоточивости: носовыми и десневыми кровотечениями, обильными менструациями, легким образованием экхимозов и длительным кровотечением после операций или травм.
Диагностика включает общий анализ крови с оценкой мазка, исследование агрегации и секреции тромбоцитов, проточную цитометрию для определения мембранных гликопротеинов и, при необходимости, молекулярно-генетическое исследование. Обычно показатели коагулограммы, отражающие плазменное звено свертывания, остаются без существенных изменений. Таким образом, генетически обусловленное нарушение функции тромбоцитов, а не изолированное изменение их количества, является сущностью правильного ответа.
| Форма или признак | Основной дефект | Количество тромбоцитов | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Тромбастения Гланцманна | Дефект GPIIb/IIIa, нарушение связывания фибриногена и агрегации | Обычно нормальное | Отсутствие агрегации с большинством агонистов при сохранной реакции на ристоцетин |
| Синдром Бернара—Сулье | Дефект GPIb-IX-V, нарушение адгезии к фактору Виллебранда | Сниженное или нормальное; характерны гигантские тромбоциты | Нарушена агглютинация с ристоцетином, выявляются крупные тромбоциты в мазке |
| Дефекты гранул и секреции | Недостаток или нарушение высвобождения содержимого плотных и α-гранул | Чаще нормальное | Ослабленная вторичная волна агрегации, возможны изменения окраски и ультраструктуры гранул |
| Нарушения внутриклеточной передачи сигнала | Дефекты активации тромбоцита, метаболизма арахидоновой кислоты или ответа на агонисты | Обычно нормальное | Измененные кривые агрегатометрии при использовании АДФ, коллагена, адреналина или арахидоновой кислоты |
| Изменения цитоскелета и формы тромбоцитов | Нарушение образования псевдоподий, распластывания и взаимодействия с сосудистой стенкой | Нормальное или сниженное | Атипичная морфология тромбоцитов, иногда сочетание с лейкоцитарными или иными клеточными изменениями |
| Тромбоцитопения | Количественное уменьшение числа тромбоцитов, а не первичный дефект их функции | Ниже референсного диапазона | Диагностируется по общему анализу крови; функциональные нарушения могут быть вторичными |
| Приобретенные нарушения функции тромбоцитов | Воздействие лекарств, уремии, миелопролиферативных и других заболеваний | Нормальное или измененное | Связь с основным заболеванием или лекарственным препаратом, отсутствие обязательного наследственного анамнеза |
Лечение зависит от тяжести кровоточивости и конкретного функционального дефекта. При слизистых кровотечениях могут применяться антифибринолитические препараты, а десмопрессин эффективен лишь при отдельных вариантах заболевания. При тяжелом кровотечении используют трансфузию тромбоцитов, стараясь ограничивать ее необоснованное применение из-за риска аллоиммунизации. Важны исключение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов, диспансерное наблюдение и генетическое консультирование.