2) рахитоподобных заболеваний (+)
3) аномалий развития конечностей
4) диспластических заболеваний суставов
Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони относится к рахитоподобным заболеваниям, поскольку основным клиническим следствием является гипофосфатемический рахит, обусловленный нарушением функции почечных канальцев, а не первичным дефектом хряща или суставов. В основе лежит генерализованная дисфункция проксимальных канальцев — синдром Фанкони, при котором снижается обратное всасывание фосфатов, бикарбонатов, глюкозы, аминокислот и мочевой кислоты.
Потеря фосфатов с мочой вызывает гипофосфатемию и нарушение минерализации остеоида, что приводит к деформациям костей, задержке роста, мышечной гипотонии, болям и патологической походке. Типичны метаболический ацидоз вследствие бикарбонатурии, гипокалиемия, нормогликемическая глюкозурия, генерализованная аминоацидурия и повышение активности щелочной фосфатазы; концентрация кальция может оставаться нормальной. Диагностически важны снижение канальцевой реабсорбции фосфатов и выявление сочетания нескольких признаков проксимальной тубулопатии.
В отличие от хондроостеодистрофий и дисплазий суставов, при данном состоянии первично поражаются не суставные поверхности и не эндохондральный хрящ, а система почечной регуляции минерального обмена. Лечение включает коррекцию фосфатного дефицита и ацидоза, назначение активных метаболитов витамина D по показаниям, восполнение калия, а также терапию основной причины, например цистиноза или лекарственного поражения канальцев. Ортопедическая коррекция деформаций проводится после стабилизации метаболических нарушений.
| Признак | Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони | Нутритивный рахит | Х-сцепленный гипофосфатемический рахит |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Генерализованная проксимальная тубулопатия с потерей фосфатов и бикарбонатов | Дефицит витамина D или нарушение его поступления и метаболизма | FGF23-опосредованная изолированная фосфатурия |
| Фосфаты крови | Снижены вследствие выраженной фосфатурии | Часто снижены, особенно при развернутом заболевании | Стойко снижены |
| Кислотно-основное состояние | Гиперхлоремический метаболический ацидоз из-за потери бикарбонатов | Обычно без первичного метаболического ацидоза | Обычно без метаболического ацидоза |
| Мочевые признаки | Глюкозурия при нормальной гликемии, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия | Нет сочетания признаков генерализованной проксимальной тубулопатии | Преимущественно фосфатурия |
| Скелетные проявления | Рахитоподобные деформации, задержка роста, мышечная слабость | Краниотабес, деформации грудной клетки и нижних конечностей, нарушение роста | Деформации нижних конечностей, низкорослость, энтезопатии |
| Ключевой дифференциальный критерий | Сочетание гипофосфатемии с несколькими дефектами реабсорбции в проксимальном канальце | Связь с дефицитом витамина D и нарушением кальций-фосфорного обмена | Изолированная фосфатурия при отсутствии глюкозурии и выраженного ацидоза |
Рентгенологически выявляются расширение и неровность зон роста, метафизарные деформации, разрежение костной ткани и признаки нарушения минерализации. При подозрении на синдром Фанкони необходимо исследовать не только кальций, фосфор и щелочную фосфатазу, но также кислотно-основное состояние, глюкозу и электролиты мочи, аминокислоты и показатели канальцевой реабсорбции фосфатов. Раннее выявление тубулопатии позволяет предупредить прогрессирование деформаций и хронической почечной недостаточности.