2) образование периостальной костной мозоли
3) сращение перелома без видимой костной мозоли (+)
4) возникновение деформации кости в зоне перелома
Прямое, или первичное, костное сращение происходит при анатомичной репозиции отломков и абсолютной стабильности в зоне перелома. Межфрагментарная подвижность и деформация минимальны, поэтому костеобразование идет преимущественно за счет остеокластических режущих конусов и последующего формирования новых остеонов, которые пересекают линию перелома. При таком механизме наружная периостальная мозоль обычно не формируется или остается рентгенологически неразличимой.
Ключевым условием является низкая межфрагментарная деформация, достигаемая компрессионной остеосинтезом пластиной, межфрагментарным винтом или иным методом, обеспечивающим абсолютную стабильность. В отличие от непрямого сращения, здесь не проходят последовательно выраженные стадии образования гематомы, мягкой и твердой мозоли с последующим ремоделированием. Поэтому отсутствие видимой костной мозоли является характерным диагностическим признаком первичного сращения; сохранение значительной подвижности, диастаза или периостальной мозоли указывает скорее на вторичное заживление.
| Критерий | Прямое сращение | Непрямое сращение |
|---|---|---|
| Стабильность | Абсолютная, движения между отломками практически отсутствуют | Относительная, допускаются контролируемые микродвижения |
| Положение отломков | Анатомичная репозиция, часто с межфрагментарной компрессией | Допустим небольшой промежуток или функционально приемлемое положение |
| Костная мозоль | Наружная периостальная мозоль отсутствует или минимальна | Формируется периостальная и эндостальная мозоль |
| Основной механизм | Продвижение остеонов через линию перелома и прямое ремоделирование кортикальной кости | Последовательная организация гематомы, мягкой мозоли, твердой мозоли и ремоделирование |
| Рентгенологическая картина | Постепенное исчезновение линии перелома без массивного периостального костеобразования | Появление и последующее созревание костной мозоли с формированием мостиков |
| Типичная фиксация | Компрессионная накостная остеосинтез или межфрагментарная компрессия | Интрамедуллярный остеосинтез, наружная фиксация или мостовидная пластина при относительной стабильности |
| Риск нарушения консолидации | Связан с недостаточной компрессией, повреждением кровоснабжения и чрезмерной жесткостью конструкции | Возрастает при чрезмерной нестабильности, большом диастазе и недостаточном формировании мозоли |
Прямое сращение не означает отсутствие костеобразования, а отражает иной путь восстановления кортикальной кости — без выраженной внешней мозоли. Его оценивают в совокупности с клинической стабильностью отломков и динамикой рентгенологических признаков. Сохранение боли, патологической подвижности или линии перелома требует исключения замедленной консолидации и несращения. Выбор метода фиксации должен соответствовать локализации перелома, состоянию мягких тканей и необходимости абсолютной либо относительной стабильности.