2) проводить в течение всего периода (+)
3) отсрочить
4) начать за 24 часа
Правильный принцип — проводить фармакологическую профилактику тромбоэмболических осложнений на протяжении всего периода ожидания операции, если отсутствуют противопоказания. У пациента с травмой одновременно действуют повреждение тканей, активация системы гемостаза, воспалительный ответ и вынужденная иммобилизация. Это формирует приобретённую гиперкоагуляцию и повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии уже в первые дни после повреждения, поэтому простое ожидание операции без профилактики необоснованно.
Обычно применяют низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе; конкретный препарат, дозирование и время введения определяют с учётом массы тела, функции почек, характера травмы и риска кровотечения. При планировании вмешательства препарат временно отменяют или переносят очередную дозу так, чтобы снизить вероятность операционного кровотечения, а после достижения надёжного гемостаза возобновляют. При противопоказаниях к антикоагулянтам используют механические методы — перемежающуюся пневматическую компрессию или эластическую компрессию, если они допустимы при данном повреждении.
Начало профилактики за фиксированные 12 или 24 часа до операции не соответствует патофизиологии травмы: риск венозного тромбоза существует в течение всего предоперационного периода, а не только непосредственно перед вмешательством. Отсрочка медикаментозной профилактики оправдана лишь при продолжающемся кровотечении, выраженной тромбоцитопении, нестабильной внутричерепной гематоме, необходимости экстренной операции или других значимых противопоказаниях. Данный подход относится именно к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений и не следует смешивать его с антибиотикопрофилактикой, которую начинают непосредственно перед хирургическим разрезом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Стабильный пациент, операция отсрочена на несколько суток | Продолжать фармакологическую тромбопрофилактику до периода временной отмены перед операцией | Сохраняется высокий риск тромбоза из-за травмы и иммобилизации |
| Высокий риск венозной тромбоэмболии | Низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний | Снижает образование венозных тромбов без необходимости лечебной антикоагуляции |
| Активное кровотечение или нестабильный гемостаз | Временно не вводить антикоагулянт; применять механическую профилактику при возможности | Приоритетом является контроль кровопотери и стабилизация состояния |
| Тяжёлая черепно-мозговая травма или внутричерепная гематома | Начинать или возобновлять препарат после подтверждения стабильности очага по данным визуализации и решения мультидисциплинарной команды | Необходимо исключить увеличение внутричерепного кровоизлияния |
| Операция в ближайшее время | Скорректировать время последней дозы с учётом препарата, функции почек и риска кровотечения | Уменьшается вероятность интраоперационного и послеоперационного кровотечения |
| После операции при надёжном гемостазе | Возобновить профилактику в ранние сроки, определяемые видом вмешательства и риском кровотечения | Периоперационная пауза не должна быть неоправданно длительной |
| Противопоказание к антикоагулянтам сохраняется | Механические методы и ранняя безопасная мобилизация | Позволяют уменьшить венозный застой до устранения противопоказаний |
Таким образом, отсроченное выполнение операции не является основанием для прекращения профилактики тромбоза. Её проводят непрерывно в пределах безопасного периоперационного режима, временно прекращая только при обоснованной угрозе кровотечения или перед вмешательством. После операции профилактику возобновляют как можно раньше после оценки гемостаза.