2) Т-образные переломы мыщелка плечевой кости
3) переломы блока плечевой кости
4) переломы головчатого возвышения
Надмыщелковые переломы локализуются в метафизарной части дистального отдела плечевой кости выше мыщелков; линия перелома не достигает суставной поверхности и поэтому относится к внесуставным повреждениям. Чаще они возникают у детей при падении на вытянутую руку: наиболее типичен разгибательный механизм с задним смещением дистального фрагмента, реже встречается сгибательный вариант при падении на согнутый локоть. Клинически характерны боль, отёк, деформация и ограничение движений; обязательна оценка пульса на лучевой артерии и функции срединного, лучевого и локтевого нервов из-за риска повреждения плечевой артерии и нервно-сосудистого пучка.
Для подтверждения используют рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При разгибательном переломе важны нарушение передней линии плечевой кости, которая в норме пересекает capitellum, и изменение угла Баумана; у детей смещение оценивают также по классификации Gartland: тип I — без смещения, тип II — с неполным сохранением контакта, тип III — полное смещение, тип IV — нестабильность в сгибании и разгибании. Т-образные переломы мыщелка, повреждения блока и головчатого возвышения распространяются на суставную поверхность и потому являются внутрисуставными, что определяет иное планирование репозиции и лечения.
| Повреждение | Локализация линии перелома | Отношение к суставу | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Надмыщелковый, разгибательный тип | Метафиз выше мыщелков | Внесуставной | Заднее смещение дистального фрагмента; нарушение передней линии плечевой кости и угла Баумана | Иммобилизация при стабильном положении; при смещении — закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами |
| Надмыщелковый, сгибательный тип | Метафиз выше мыщелков | Внесуставной | Переднее смещение дистального фрагмента; механизм — падение на согнутый локоть | Репозиция с восстановлением оси плеча и контролем сосудисто-нервного статуса |
| Т-образный перелом мыщелка | Поперечная линия с продолжением в межмыщелковую область | Внутрисуставной | Расхождение мыщелков, ступенька или дефект суставной поверхности | Анатомическая репозиция суставной поверхности, часто внутренняя фиксация |
| Перелом блока плечевой кости | Медиальная суставная часть дистального отдела плечевой кости | Внутрисуставной | Фрагмент включает trochlea; выявляется нарушение конгруэнтности локтевого сустава | Восстановление суставной поверхности и стабильности локтевого сустава |
| Перелом головчатого возвышения | Латеральная суставная часть дистального отдела плечевой кости | Внутрисуставной | Поражение capitellum, возможное ущемление фрагмента и блокирование движений | При смещении — фиксация фрагмента или удаление нежизнеспособного остеохондрального участка |
| Критерий внесуставного перелома | Линия перелома не пересекает хрящевую поверхность блока и головчатого возвышения | Суставная конгруэнтность первично сохранена | На рентгенограммах отсутствует внутрисуставная щель или ступенька; при сомнении выполняют КТ | Тактика определяется смещением, стабильностью и состоянием сосудисто-нервных структур |
Таким образом, надмыщелковый перелом является типичным внесуставным повреждением дистального отдела плечевой кости. Наиболее опасные осложнения — ишемия конечности, повреждение нервов, компартмент-синдром предплечья и последующая деформация типа cubitus varus. Даже при отсутствии выраженной деформации необходимо повторно контролировать кровообращение и чувствительно-двигательную функцию после репозиции и иммобилизации. При внутрисуставных переломах приоритетом становится точное восстановление суставной поверхности и раннее восстановление движений.