2) выполнить доступ к вентральным отделам позвоночника из заднего доступа (+)
3) выполнить заднюю декомпрессию спинного мозга
4) отказаться от проведения транспедикулярной стабилизации
Костотрансверзэктомия — это заднебоковой экстракавитарный доступ, при котором резецируют поперечный отросток и прилежащие отделы ребра, обычно его головку и шейку. Такой этап формирует коридор к латеральным и вентральным отделам тела позвонка, межпозвонковому диску и передним отделам эпидурального пространства. Поэтому метод позволяет воздействовать на патологический субстрат, расположенный кпереди от дурального мешка, не выполняя первичный передний или трансторакальный доступ.
Изолированная ламинэктомия обеспечивает преимущественно дорсальную декомпрессию и при вентральной компрессии спинного мозга может быть недостаточной или даже сопровождаться дополнительной тракцией невральных структур. Костотрансверзэктомия не означает удаление всего ребра на уровне операции: удаляется только необходимый его сегмент вместе с поперечным отростком. Кроме того, данный доступ не отменяет транспедикулярную фиксацию; после резекции костных элементов, выполнения декомпрессии, корэктомии или удаления опухоли вопрос стабилизации решают с учетом разрушения опорных структур и степени ятрогенной нестабильности.
Наиболее типичные показания включают вентральные и вентролатеральные опухоли, деструктивные процессы при спондилите, фрагменты тела позвонка при травме, а также стеноз или компрессию в грудном и грудопоясничном отделах. Доступ требует учета анатомии плевры, сегментарных сосудов и корешков; при распространенном поражении тела позвонка обычно сочетается с реконструкцией передней опорной колонны и задней инструментальной стабилизацией.
| Доступ | Основная зона воздействия | Преимущество | Ограничения и вопрос стабилизации |
|---|---|---|---|
| Костотрансверзэктомия | Вентральные и вентролатеральные отделы позвоночника, переднее эпидуральное пространство | Заднебоковой доступ к передней компрессии без обязательного трансторакального этапа | Необходима оценка повреждения опорных структур; фиксация часто требуется |
| Ламинэктомия | Задние отделы позвоночного канала | Эффективна при дорсальной компрессии спинного мозга и корешков | Ограниченный доступ к вентральным образованиям; возможна усугубляющая тракция дурального мешка |
| Транспедикулярный доступ | Тело позвонка через ножку, преимущественно в пределах одного уровня | Позволяет выполнять вентральную декомпрессию и корэктомию с задней стороны | Требует сохранности или контролируемой резекции ножки; обычно сочетается с инструментальной фиксацией |
| Трансторакальный передний доступ | Передняя поверхность тел грудных позвонков и дисков | Прямой обзор передней опорной колонны и возможность ее реконструкции | Связан с риском плевролегочных осложнений и часто требует дополнительной задней стабилизации |
| Ламинопластика | Расширение заднего отдела позвоночного канала | Сохранение большей части задних костных элементов по сравнению с ламинэктомией | Не устраняет локальную вентральную компрессию и не заменяет переднюю декомпрессию |
| Изолированное удаление ребра | Ребро и прилежащие мягкие ткани | Может использоваться для доступа к грудной стенке или при резекции реберных поражений | Само по себе не обеспечивает полноценного хирургического коридора к вентральным отделам позвоночника |
Ключевой анатомический принцип костотрансверзэктомии заключается в создании окна между задними элементами позвоночника и грудной клеткой с обходом дурального мешка. Поэтому правильным является положение о возможности доступа к вентральным отделам позвоночника из заднего доступа. Объем резекции определяют локализацией поражения и необходимой декомпрессией, а необходимость стабилизации — состоянием передней и задней опорных колонн, фасеточных суставов и ножек позвонков.